Misoprostol är en syntetisk prostaglandin E1-analog som har märkta användningsområden för förebyggande av magsmärtor orsakade av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och för medicinskt avslutande av graviditeter.1
Misoprostol har också off-label användningsområden och rekommenderas av American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) för behandling av ofullständiga eller missade aborter.1
Medicinskt definieras en ofullständig abort som en misslyckad graviditet där en kvinna inte har passerat all fostervävnad, medan en missad abort är när en kvinna har ett icke livskraftigt foster i livmodern.2 Båda dessa tillstånd är resultatet av en spontan abort; den föredragna termen är missfall, eftersom abort vanligen antas vara ett frivilligt avslutande av graviditeten.3
För farmaceuter och patienter kan denna nomenklatur vara vilseledande. Ett misoprostolrecept med indikation för abort kan tyda på antingen en elektiv abort eller ett missfall. Oavsett indikation bör man aldrig göra bedömningar och antaganden när man lämnar ut misoprostol. För att anpassa rådgivningen till lämplig indikation är det viktigt att klargöra användningen. Detta kan göras genom att fråga patienten: ”Vad sa läkaren att detta läkemedel var till för?”. När indikationen fastställs vara ett missfall kan det vara ett obekvämt ämne att diskutera. Tyvärr inträffar missfall i första trimestern hos en av fyra kvinnor, och siffrorna kan vara ännu högre hos äldre kvinnor.3 På grund av den höga frekvensen kan farmaceuterna tycka att det är en utmaning att lämna ut till och ge råd till patienter som får misoprostol för ett missfall.
Apotekare i samhällsmiljö har den sista patientinteraktionen innan de tar ett läkemedel i en situation som är känslomässigt dränerande. Rådgivning kan kräva att farmaceuten går utanför sin komfortzon. Även om ämnet kan vara obekvämt är det viktigt att ge råd om förväntningar på behandlingen, inklusive biverkningar, och att ta upp eventuella ytterligare farhågor som patienten kan ha om sitt missfall.
Misoprostol Effekt och administrering
Enligt ACOG har misoprostol en fullständig utdrivningsfrekvens hos cirka 66 % till 99 % av de kvinnor som får läkemedlet för ofullständiga eller missade missfall.2 Behandlingen är mest effektiv när den påbörjas omedelbart efter missfallet.4 Riktlinjerna rekommenderar en engångsdos på 600 mcg oralt eller 400 mcg sublingualt för ofullständiga aborter och 800 mcg vaginalt4 eller 600 mcg sublingualt för missade aborter.2 Vaginal administrering är dock kanske inte att föredra på grund av potentialen för minskad absorption sekundärt till vaginalblödning.4 Tänk på att oavsett administreringsväg är läkemedlets doseringsform en tablett. Det är viktigt att se till att patienterna förstår hur de ska administrera sitt läkemedel via den angivna administreringsvägen (tabell 1).4
För en missad abort kan kvinnan upprepa dosen var tredje timme i upp till två ytterligare doser, om det behövs.1,2 Ytterligare doser rekommenderas inte i fall av ofullständig abort. Patienterna bör följa upp med sin läkare 1-2 veckor efter behandlingen för att bekräfta att fostret har evakuerats och att missfallet är fullbordat.2,4 I de fall där den första behandlingscykeln med misoprostol inte lyckades kan kirurgiskt avlägsnande av fostervävnaden övervägas, eller så kan en andra behandlingsregim med misoprostol ordineras.5 En universell rekommendation har ännu inte fastställts, och det finns ingen konsensus om effektiviteten av flera behandlingscykler.
Fördelarna med misoprostol är att det möjliggör en mindre invasiv och mer ekonomisk väg för postmissbruksvård jämfört med kirurgisk evakuering av livmodern, vilket användes historiskt sett. Det är inte lämpligt för alla missfall; ACOG rekommenderar misoprostol till kvinnor vars livmoder är mindre än 12 veckors graviditet.2
Misoprostol Biverkningar
De flesta patienter kommer att uppleva vaginala blödningar som är kraftigare än en typisk menses.6 Tyngden och längden på blödningen varierar dock från kvinna till kvinna. Den kraftiga blödningen kan pågå i cirka 4 dagar och kan fortsätta till en lättare blödning eller spotting. Oavsett hur kraftig blödningen är har medianblödningstiden rapporterats vara 12 dagar och varaktigheten kan vara längre än 30 dagar.6 Eftersom det är troligt att blödning kommer att inträffa vid användning av misoprostol bör patienterna få råd om vanliga blödningsmönster och informeras om att detta kan variera mellan patienterna. Andra möjliga biverkningar är bukkramp, illamående, kräkningar, feber och frossa samt diarré – men dessa ses mer sällan.5
För smärtbehandling av bukkramp bör receptfritt ibuprofen eller andra NSAID-preparat rekommenderas, under förutsättning att patienten inte har kontraindikationer för användning av dessa.2 Om dessa smärtstillande medel inte är tillräckliga för att behandla smärtan bör patienten hänvisas till en vårdgivare.
Biverkningar till följd av missfall
Med tanke på att missfall är en så känslomässig tid kanske patienterna inte har en klar förståelse för varför resterna av graviditeten måste tömmas eller känner till de allvarligare biverkningarna av missfall som man ska vara uppmärksam på, inklusive infektion och blödning.2,4
Patienter med missfall löper risk att drabbas av infektioner på grund av dilatation av livmoderhalsen. Antibiotikaförskrivning är vanligare för patienter med postoperativ abort, även om de också kan förskrivas till abortpatienter som tar misoprostol. Det är viktigt att alla abortpatienter får råd om att vara uppmärksamma på tecken på infektion, inklusive vaginala flytningar med stark lukt, feber, frossa och/eller kramper i buken/uterin.4 Om de upplever något av dessa symtom bör de genast kontakta sin läkare eller förlossningsläkare. Blödning är också ett problem vid missfall. Det kan vara ett resultat av skador på reproduktionsorganen eller koagulopati.
När patienten passerar innehållet i livmodern kommer vaginala blödningar att uppstå. Om patienten upplever onormalt kraftiga och långvariga blödningar bör hon omedelbart kontakta sin förlossningsläkare.
Efter att ha fått rådgivning om allvarligare biverkningar av missfall kan patienterna bli oroliga och deras oro måste bemötas. Patienterna måste veta att de ska övervaka dessa tecken och symtom för att minska risken för komplikationer genom tidig upptäckt.
Rådgivning vid missfall
Interaktion med en farmaceut kan ha en positiv inverkan på det känslomässiga utfallet för en patient med missfall. Det bör bekräftas genom att uttrycka ord av sympati för förlusten av hennes barn (t.ex. ”Jag beklagar din förlust”); detta kan bidra till att göra patienten lugn och ge möjlighet till diskussion. De psykologiska resultaten förbättras om de känslomässiga frågorna diskuteras. Tänk dock på att kvinnan kan vara förvirrad, orolig och/eller deprimerad. Hon kanske ger sig själv skulden för missfallet på grund av missuppfattningar om att stress, motion eller sexuell aktivitet skulle kunna leda till tidig graviditetsförlust.3 När det är lämpligt kan apotekare uppmuntra kvinnor och deras familjer att överväga ytterligare rådgivning genom att ge patienterna information om tillgängliga resurser, till exempel stödgrupper, Internetforum eller minnesevenemang. Forum kan vara användbara resurser där kvinnor kan läsa om andra missfallshistorier och eventuellt dela med sig av sina egna erfarenheter. Exempel på forum som kan rekommenderas finns i tabell 2.7-11
Oktober är den nationella månaden för medvetenhet om missfall; det hålls många evenemang under denna tid för att en kvinna och hennes familj ska kunna minnas sitt förlorade barn. Den årliga Wave of Light äger rum den 15 oktober kl. 19.00 i din tidszon. Deltagarna kan tända ett ljus i minst en timme för att hedra dem som förlorats till följd av missfall, dödfödsel eller nyfödd död. Försök slutligen att vara medveten om de alternativ som finns tillgängliga i ditt område för patientvård, så att du bättre kan anpassa dig till din patient och hennes familjs behov.
Framtida fertilitet
Det är viktigt att klargöra att misoprostol inte har någon inverkan på framtida fertilitet.3 Många kvinnor inser kanske inte att ägglossning kan inträffa så snart som två veckor efter ett missfall.2,4 Det finns ingen rekommenderad tidsperiod som en kvinna bör vänta med att på nytt försöka bli gravid.4 Varje patient bör dock samråda med sin läkare för att avgöra när den mest idealiska tiden skulle vara för henne att försöka bli gravid. Rekommendationerna kan variera mellan läkare och bör individualiseras per patient.
Det är dessutom möjligt att patienter som är känslomässigt instabila inte är psykologiskt förberedda för att bli gravida snart efter sitt missfall. Hos dessa patienter bör preventivmedelsalternativ diskuteras och sättas in i praktiken för att förhindra en eventuell oönskad graviditet. Användningen och följsamheten av preventivmedel är högre hos patienter som får råd om dess betydelse i samband med att misoprostolbehandlingen inleds.2 Preventivmedel och misoprostol kan sättas in samtidigt utan interaktioner.4
Slutsats
När ett recept på misoprostol kommer in på apoteket kan det vara för antingen en elektiv abort eller ett spontant missfall. Termerna abort och missfall kan användas synonymt, så kommunikation är nödvändig för att förstå varför patienten tar misoprostol. Oavsett indikationen ska farmaceuterna tillhandahålla en dömningsfri miljö och ge patienterna råd om läkemedlet (se ”Patientens röst”). Dessa interaktioner bör börja med att ge tröstande ord till patienten och övergå till användningen av misoprostol och uppmuntra till diskussion om missfall. Genom att följa dessa bästa metoder kommer farmaceuter att kunna göra skillnad för det känslomässiga välbefinnandet hos patienter som får misoprostol för ett missfall.
- Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online, Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc.; 2015; 22 december 2014.
- The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Misoprostol för vård efter abort. ACOG Committee Opinion. 2009;1-4: No 427.
- Prine LW, Macnaughton H. Office management of early pregnancy loss. Am Fam Physician. 2011;84:75-82.
- World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Säker abort: teknisk och politisk vägledning för hälso- och sjukvårdssystem. 2nd ed. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf ?ua=1. Publicerad 2012. Tillgänglig den 5 februari 2015.
- Allen R, O’Brien BM. Användning av misoprostol inom obstetrik och gynekologi. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:159-168.
- Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:31.e1-7.
- Outtalad sorg. http://unspokengrief.com. Uppdaterad den 5 februari 2015. Tillgänglig den 5 februari 2015.
- American Pregnancy Association. Efter ett missfall: att överleva känslomässigt. http://americanpregnancy.org/preg nancy-loss/miscarriage-surviving-emotionally. Uppdaterad januari 2014. Tillgänglig 20 april 2015.
- Miscarriage Support Group. http://miscarriage.support groups.com. Uppdaterad den 3 februari 2015. Tillgänglig den 5 februari 2015.
- M.E.N.D. www.mend.org/support. Uppdaterad 2013. Tillgänglig 20 april 2015.
- Center for Loss in Multiple Birth, Inc. www.climb-sup port.org. Uppdaterad 2015. Tillgänglig 20 april 2015.