Obstipation/Konstipation

Konstipation

I. Problem/tillstånd.

Constipation är ett vanligt problem för människor i alla åldrar, men förekomsten ökar med åldern. En tredjedel av vuxna över 60 år är förstoppade och laxermedel är det mest sålda receptfria läkemedlet som uppgår till flera hundra miljoner dollar per år.

Enbart förstoppning är ansvarig för 92 000 sjukhusinläggningar per år. Men även hos patienter som inte är benägna till förstoppning kan sjukhusmiljön resultera i störd tarmfunktion sekundärt till minskad rörlighet, minskat oralt intag och tillgång till mat, kirurgi, allvarliga medicinska störningar och nya mediciner.

I sjukhusvårdade patienter uppträder förstoppning som minskad avföringsfrekvens och ibland som illeus eller pseudoobstruktion. Problemet uppmärksammas ofta av sjuksköterskor, även om patienten också kan klaga på bukspänning, buksmärta, minskad avföring eller smärtsam defekation.

Och även om ROME III-kriterierna har använts inom forskningen omfattar en mer vardaglig definition av förstoppning följande: sällsynta tarmrörelser (vanligtvis tre gånger eller färre per vecka), svårigheter under defekationen (ansträngning under mer än 25 % av tarmrörelserna eller en subjektiv känsla av hård avföring) eller känslan av ofullständig tarmtömning.

A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?

Mekaniska avvikelser: Kolorektal cancer, tarmobstruktion, hemorrojder (kan efterlikna/bidra till smärtan), rektocele, kolonstriktur, extern kompression från annan källa

Medicineringsrelaterat: Opiater, tricykliska antidepressiva, järntillskott, antikolinergika, kalciumkanalblockerare, klonidin, läkemedel mot Parkinson, antipsykotika, antakida som innehåller kalcium och aluminium, kalciumtillskott, antihistaminer, diuretika (furosemid och hydroklortiazid), antikonvulsiva, gallsyraharts, missbruk av laxermedel

Endokrin: Hypotyreoidism, diabetes mellitus, hyperparatyreoidism

Metaboliskt: Hyperkalcemi, hypokalemi, uremi, tungmetallförgiftning

Neurologiskt:

• Perifert: Autonom neuropati, Hirschprungs sjukdom

• Centralt: Centralt: Ryggmärgskompression, Parkinsons sjukdom, demens, multipel skleros, stroke

Myopatiska sjukdomar: Ryggmärgskompression, Parkinsons sjukdom, demens, multipel skleros, stroke

Sklerodermi, amyloidos, sarkoidos

Livsstilsfaktorer: Inaktivitet, minskat mat- och vätskeintag, fiberfattig kost, otillgängliga toalettutrymmen, positionering (svårare att göra avföring i ryggläge i sängen)

Psykologiska tillstånd: Depression, ångest, förvirring

Funktionell förstoppning: Avsaknad av identifierbara sekundära orsaker

B. Beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt/en diagnostisk metod för patienten med detta problem.

Om presentationen av en akut buk är förknippad med förstoppning, bör avbildning kompletteras skyndsamt. I annat fall bör man börja med en grundlig anamnes inklusive utvärdering av röda flaggor för malignitet, tidsförlopp, avföringskonsistens, kosthistoria, tidigare sjukdomshistoria, laxermedelanvändning samt personlig och familjehistoria för inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) eller malignitet. Därefter bör en fysisk undersökning med särskild uppmärksamhet på bukundersökning, rektalundersökning, vaginalundersökning ingå om det är indicerat.

Historisk information som är viktig för diagnosen av detta problem.

Sök efter varningstecken för malignitet eller IBD: blödning, viktnedgång, förändring av avföringskaliber, ny förstoppning, feber, anorexi, familjehistoria för tjocktarmscancer eller IBD.

Stuhlhistoria: frekvens, konsistens, storlek, fullständig tömning

Fecesbedömning: grad av ansträngning, historia av att ignorera uppmaning att gå (leder till fekal impaktion), behov av att hålla perineum uppåt för att ha avföring

Diethistoria: mängd fibrer och vatten

Förflutna medicinska anamneser: särskild uppmärksamhet på ovan nämnda sjukdomar, särskilt endokrina och metabola störningar

Medicineringslista: Fullständig läkemedelshistorik inklusive alla receptfria läkemedel inklusive laxermedel, kramplösande medel och antihistaminer.

Socialhistorik: tonvikt på livssituation, förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet

Fysisk undersökning Manövrer som sannolikt kan vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

Rektumundersökning (bör utföras hos alla patienter med förstoppning som presenterat klagomål om inte annan uppenbar källa hittats i anamnesen):

• Visuell undersökning (för ärr, sprickor, fistlar, hemorrojder)

• Observera patienten när han eller hon anstränger sig för att upptäcka en eventuell rektalprolaps eller en framfallande hemorrojder.

• Neurologisk undersökning: Kontrollera om patienten har anal blinkning, förlust av reflex kan tyda på neuropati. Kontrollera känsel.

• Digital undersökning (för fekal impaktion, analstriktur eller massor som kan palperas, rektaltonus, massor, avföring i valv, blod i avföring). Medan fingret i valvet kan man också bedöma om sfinktern är avslappnad genom att be patienten bära ner sig.

• Konsultera vaginalundersökning för att utvärdera om rektocele föreligger.

Laboratorie-, röntgen- och andra tester som sannolikt kan vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem.

Labbutvärderingen bör bero på anamnesen och den fysiska undersökningen enligt ovan. Laboratorier är inte nödvändiga om uppenbar orsak hittats tidigare. Överväg annars serumkemi för elektrolytavvikelser (kalium och kalcium) och njurfunktion samt sköldkörtelstimulerande hormon.

Radiografi: Abdominalröntgen bör vara den första bildundersökningen som beställs om ingen tydlig källa har hittats från ovanstående undersökning eller om det finns några symtom eller tecken med röd flagg. Den kan avslöja ileus, tunntarmsobstruktion, volvulus, främmande kroppar och bedöma avföringsvolymen.

Överväg gastroenterologisk konsultation för diagnostisk endoskopi vid oro för inflammatorisk tarmsjukdom eller malignitet.

C. Kriterier för att diagnostisera varje diagnos enligt metoden ovan.

Mekanisk: Patienter med anamnes på kräkningar, rebound eller guarding vid bukundersökning, markant utspänd buk eller minskade tarmljud kan ha en tarmobstruktion. patienter med onormal rektalundersökning (hemorrojder, rektalprolaps etc.) tyder på en källa men kan fortfarande behöva utvärderas för andra primära källor till förstoppning. Patienter med strukturella orsaker till obstruktioner (striktur etc.) har ofta en onormal bukröntgenbild.

Medicineringsrelaterad förstoppning är en uteslutningsdiagnos. Den kan göras genom anamnes och journalgranskning, och eventuella felande läkemedel kommer sannolikt att bidra även om andra orsaker identifieras. Om en patient har en ätstörning bör laxermedelmissbruk frågas om specifikt.

Metaboliska avvikelser kommer att vara uppenbara vid laboratorietest och eventuellt vid anamnes och fysisk undersökning (hyperkalcemi).

Endokrina avvikelser kan hittas vid anamnes, fysisk undersökning eller laboratorietest.

Centrala nervösa orsaker till förstoppning kommer troligen att hittas vid fysisk undersökning genom minskad känsel i det perineala området eller onormal rektaltonus. Beroende på situationen bör det utvärderas med magnetresonanstomografi eller andra bildundersökningar och skulle sannolikt motivera en neurokirurgisk eller neurologisk konsultation.

Perifera nervsystems orsaker till förstoppning kan vara svårare att diagnostisera och kan diagnostiseras genom noggrann anamnes och/eller genom uteslutningsdiagnoser. Hirschprungs sjukdom visar sig oftast hos spädbarn eller små barn som kronisk förstoppning och diagnostiseras genom rektalbiopsi.

Myopatiska sjukdomar: Vid begränsad sjukdom har patienten vanligtvis Raynauds fenomen, telangektasier, esofagussjukdom, positiva antinukleära antikroppar (ANA) och anti-centromer eller anti-scl-70 beroende på om sjukdomen är begränsad eller diffus. Förstoppning i avsaknad av andra kännetecken kommer inte att vara sklerodermi. Amyloidos kräver biopsi för slutgiltig diagnos. Om den orsakar förstoppning är det troligt att patienten har en känd diagnos tillsammans med andra manifestationer av amyloidos.

Livstilsfaktorer, inklusive inaktivitet, dåligt mat- och vätskeintag, fiberfattig kost, otillgänglighet till toalettutrymmen, positionering (svårare att göra avföring i ryggläge i sängen), kommer alla att identifieras genom anamnesen som tas antingen från patienten eller vårdgivare, eftersom miljöfaktorer oproportionerligt kommer att drabba äldre och sjuka.

Psykologiska förhållanden kan vara svåra att bedöma. Depression, ångest och delirium kan göra det svårt för patienterna att ta sig upp ur sängen, och dessa patienter står också ofta på mediciner som bidrar till förstoppning. Historia och journalgranskning avslöjar dessa patienter.

Funktionell förstoppning är en uteslutningsdiagnos och kräver noggrann utvärdering.

D. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.

Använd röntgen och datortomografi (CT) med omdöme.

III. Hantering medan den diagnostiska processen pågår.

För att påbörja medicinering är det viktigt att se till att det inte finns några strukturella avvikelser eller livshotande tillstånd som kräver kirurgisk behandling, t.ex. ischemisk kolit och toxiskt megakolon.

Om patienten har hård avföring vid digital rektalundersökning är fysiska åtgärder för att avlägsna avföringen indicerade. Detta inkluderar manuell disimpaktion och användning av lavemang med kranvatten. Om ingen fekal impaktion föreligger är läkemedelsbehandling säker att påbörja.

Ökat vätskeintag och ökad rörlighet är ofta till hjälp men kan inte vara möjligt för vissa patienter. För patienter med fiberfattig kost är tillägg av fibrer till kosten en nyttig åtgärd på lång sikt, men på kort sikt kan ytterligare fibrer förvärra situationen och orsaka en ”mjuk impaktion”. Fiber bör ökas i kosten först när den akuta krisen är över och patienten är symtomfri. Fiber kan tillföras genom att öka intaget av fiberrika livsmedel eller genom att använda bulkmedel. Fiber kan ges genom lösliga fibrer (frukt, grönsaker, psyllium) som tolereras bättre eller olösliga fibrer (vetekli eller fullkorn) som kan orsaka kramper hos vissa personer. Avföringsupplösare som Docusate (Colace®) används bäst till patienter med smärtsam avföring på grund av analfissur och hemorrojder, men är inte särskilt effektiva ensamma vid akut eller kronisk förstoppning. Andra avföringsmjukare inkluderar glycerin suppositorier som kan dra in vatten i rektum.

Laxantia kan delas in i 4 grupper:

• Bulkmedel som diskuteras ovan kan öka avföringens volym och därmed öka avföringens vatteninnehåll. De är i allmänhet säkra och väl tolererade men kan inte vara till stor hjälp hos patienter med akut förstoppning.

• Osmotiska icke-absorberade substanser som polyetylenglykol 3350 (Miralax®) ökar avföringens vatteninnehåll genom osmotiska förskjutningar och stimulerar därmed en tarmrörelse. Miralax® är smaklös och har visat sig vara det säkraste och lättaste att tolerera av de osmotiska laxeringsmedlen. Magnesiumhaltiga osmotiska laxermedel, t.ex. Milk of Magnesium, kan vara effektiva, men kan också vara förknippade med elektrolytobalans med störningar av magnesium och fosfat, vilket gör att de är kontraindicerade vid njursvikt. Laktulosa kan vara mycket effektivt men kan vara svårt att tolerera på grund av smaken och ofta ökad gasbildning i tarmlumen.

• Stimulerande laxermedel som bisacodyl och senna ökar tarmmotiliteten och minskar tiden för reabsorption av luminalvatten. Innan man ökar motiliteten är det bäst att evakuera befintlig förstoppad avföring med ett lavemang, annars kan kramper uppstå. Börja doserna med en tablett före sänggåendet och öka vid behov till 4 tabletter två gånger om dagen. Bisacodyl kan också ges som suppositorium.

• Sekretoriska laxermedel som lubiprostone och linaclotide verkar genom att få joner och vatten att flytta in i tarmlumen. Detta resulterar i accelererad transit och mjukgörande av avföringen. De är receptbelagda läkemedel som oftast används till patienter med kronisk idiopatisk förstoppning relaterad till irritabel tarm.

Enemor kan vara det enda sättet att bryta upp härdade fekalier och skölja ut dem vid inställd avföring. De bör undvikas rutinmässigt eftersom de kan skölja ut normalt slem och skada tarmslemhinnan. I allmänhet bör man börja med lavemang med kranvatten.

Om förstoppningen är opioidrelaterad och om laxermedel och lavemang inte lyckas kan man överväga metylnaltrexon. Metylnaltrexon passerar inte blod-hjärnbarriären. Det är en selektiv antagonist av perifera mu-opioidreceptorer, med resulterande hämning av gastrointestinal hypomotilitet utan effekt på centrala nervsystemet eller reversering av analgesi. Metylnaltrexon tolereras väl med den vanligaste biverkningen buksmärta. Metylnaltrexon är betydligt dyrare än andra behandlingar, cirka 45 dollar per dos jämfört med pennies för senna eller docusat. Det måste också ges som en subkutan injektion.

När man behandlar en patient med förstoppning är det bäst att börja med de bäst tolererade och billigaste läkemedlen först. Det är rimligt att börja med kostfiber eller ett fyllnadsmedel och sedan övergå till ett osmotiskt laxermedel som Miralax® och/eller ett stimulerande laxermedel. Man bör diskutera regimen med patienten och ställa upp förväntningar.

Förebyggande är det bästa botemedlet. Alla patienter som står på narkotika eller har hög risk för att utveckla förstoppning bör sättas på en tarmregim som består av åtminstone en avföringsmjukgörare och eventuellt schemalagd Miralax®. Man bör också konsekvent utvärdera patientens tarmrörelser genom att fråga sjuksköterskan och patienten om antalet tarmrörelser. Det är också viktigt att betona och främja hälsosamma tarmvanor som att försöka röra sig vid uppvaknande och 30 minuter efter att ha ätit för att dra nytta av den gastrokoliska reflexen.

B. Vanliga fallgropar och bieffekter vid hantering av detta kliniska problem.

Gemensamma fallgropar inkluderar:

• Underlåtenhet att diagnostisera strukturella problem, särskilt hos patienter som inte kan ge en adekvat anamnes

• Överbehandling som leder till överdriven avföringsfrekvens och trängande avföring

Pärlor:

• Öka fibermängden långsamt under flera veckor till en månad för att minska biverkningar som gaser, uppblåsthet och uppspänning, mål 20-25 gram per dag.

• Undvik tvålsud lavemang eftersom de kan orsaka skador på rektalslemhinnan.

• Under natriumfosfat lavemang och magnesium/fosfor laxermedel vid njursvikt.

• Osmotiska laxermedel kan ta längre tid att verka, för mer omedelbara resultat kan ett suppositorium vara mycket effektivt.

• Prokinetiska medel, som metoklopromid, är av begränsad användning.

IV. Vad finns det för bevis?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. ”In the clinic: I kliniken: ”I kliniken: I kliniken: Förstoppning”. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. ”Constipation: Framsteg inom diagnos och behandling”. . vol. 315. 2016. pp. 185