Pankreatit
Incidensen av pankreatit varierar från 1 på 1 066 levande födda till 1 på 3 333 graviditeter. Den vanligaste predisponerande orsaken till bukspottkörtelsymtom under graviditet är kolelithiasis (dvs. gallsten som blockerar bukspottkörtelgången). Ett andra vanligt scenario som noteras under graviditet är hypertriglyceridinducerad pankreatit. Detta beror på graviditetens ökade östrogeneffekt och den familjära tendensen hos vissa kvinnor till höga triglyceridnivåer. Läkemedel, särskilt tetracyklin och tiazider (som inte är vanliga under graviditet), samt ökad alkoholkonsumtion kan också orsaka pankreatit. Nyligen har bukspottkörtelinflammation kopplats till mer än 800 mutationer i genen cystisk fibros transmembranledningsförmåga reguljär. Pankreatit kan ses under hela graviditeten och när den konstateras är det mest troligt att den är sekundär till kolelithiasis.
Tecken och symtom på akut pankreatit inkluderar vanligtvis smärta i mellersta delen av matstrupen, smärta i övre övre vänstra kvadranten som strålar ut till vänster flank, anorexi, illamående, kräkningar, minskade tarmljud, låg feber och associerade lungfynd 10 % av gångerna (okänd orsak). En pulsoximeter bör tas fram. Lungsymtomen omfattar ofta hypoxemi, vilket kan leda till ett fullt utvecklat andningsnödsyndrom hos vuxna. Andra symtom kan vara illamående, kräkningar, gulsot, ömhet i buken, muskelstelhet och hypokalcemi.
Den vanligaste feldiagnosen av pankreatit under första trimestern är hyperemesis. Med tanke på denna symtomkonstellation är det kritiskt att skilja mellan hyperemesis gravidarum och pankreatit när man utvärderar en kvinna i graviditetens första trimester. Hos kvinnor som uppvisar svårt illamående och kräkningar under första trimestern bör man överväga att ta fram amylas- och lipasnivåer samt leverfunktionstester, som när de är förhöjda är diagnostiska för pankreatit. I en studie av 25 fall av pankreatit diagnostiserades 11 fall under första trimestern.
Pankreatit under graviditet hade tidigare förknippats med hög mödradödlighet och hög fosterförlust. Nyare studier har dock visat att dessa siffror minskar på grund av tidigare diagnos och större behandlingsmöjligheter, vilket har förbättrat hanteringen av bukspottkörtelsymtom som kan orsaka för tidig förlossning. Återfallsfrekvensen för gallstensrelaterad pankreatit är högre än för andra orsakerupp till 70 % med enbart konservativ behandling.
Hyperlipidemi under graviditet är den näst vanligaste orsaken till pankreatit. Lipider och lipoproteinnivåer ökar under graviditeten, liksom triglyceridnivåerna, som ökar tre gånger med en topp under den tredje trimestern. En ökning av kolesterolet med 25-50 % sker främst som ett resultat av högre östrogennivåer i blodet… Den triglyceridnivå som krävs för att framkalla akut pankreatit ligger mellan 750 och 1 000 mg/dl. Den totala serumtriglyceridnivån under graviditeten är vanligtvis lägre än 300 mg/dl. Efter förlossningen sjunker vanligen triglyceridnivåerna. Femtio procent av kvinnor med pankreatit utvecklar hypokalcemi sekundärt till minskat kalcium under graviditeten, vilket förvärras med pankreatit.
Avbildning av bukspottkörteln kan utföras med hjälp av ultraljud och datortomografi. Ultraljud är den avbildningsteknik som är det bästa valet för gravida kvinnor eftersom den kan skilja en bukspottkörtel som ser normal ut från en bukspottkörtel som är förstorad, och den kan också identifiera gallstenar.
Diagnostiska blodprover inkluderar serum amylas och lipas, samt triglyceridnivåer, kalciumnivåer och en komplett blodstatus. Amylasnivåerna vid graviditet varierar från 10-130 i vissa laboratorier till 30-110 i andra eller till och med upp till 150-160. Dessa värden varierar beroende på varje laboratorium, och vårdgivaren bör konsultera sina egna laboratorienormer. Lipas, ett annat enzym som produceras av bukspottkörteln, har normer som sträcker sig från 4 till 57 och från 23 till 208 (dessa varierar också beroende på laboratorium). Amylasnivåerna kan också stiga vid kolecystit, tarmobstruktion och rupturerad ektopisk cancer samt vid andra tillstånd. I en studie hade en förhöjd amylasnivå en diagnostisk känslighet på 81 %, och genom att lägga till lipas ökade känsligheten till 94 %. I en annan studie var de genomsnittliga amylasnivåerna i en utvald grupp av personer som presenterade pankreatit 1 400 IU/L. Amylasnivåerna korrelerar inte med sjukdomens svårighetsgrad. Förhöjda serumlipasnivåer förblir förhöjda längre än amylas efter en episod av pankreatit.
Ranson utvecklade kriterier för klassificering av svårighetsgraden av akut pankreatit baserat på icke gravida personer. En uppsättning kriterier används vid intagningen och en annan efter de första 48 timmarna ( tabell 2 ). Hos personer med färre än tre prognostiska tecken är risken för död eller större komplikationer liten. Dessa kriterier används ofta som vägledning även vid behandling av gravida kvinnor med pankreatit.
Konservativ medicinsk behandling av pankreatit innefattar intravenösa vätskor, nasogastrisk sugning, total parenteral nutrition, användning av smärtstillande och kramplösande medel, fettrestriktion med total parenteral nutrition och antibiotika. Lipoproteinaferes och plasmaferes är terapier som är kända för att sänka triglyceridnivåerna i serum.
Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi och endoskopisk sfinkterotomi är tekniker som används för att behandla gallstensrelaterad pankreatit ( tabell 3 ). Återigen är fluoroskopitiden under graviditet begränsad eller utelämnas. Fosterskydd kan användas där ett blyförkläde placeras över mammans buk och fluoroskopin begränsas till mindre än en minut. Förhöjda serumamylasnivåer är ofta förhöjda övergående efter detta ingrepp.
Ett antal studier och fallrapporter dokumenterar användningen av endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi under graviditet. Jamidar et al. beskriver 23 gravida kvinnor med pankreas-biliär sjukdom, behandlade på flera olika medicinska centra, som genomgick diagnostisk och terapeutisk endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Profylaktisk antibiotika gavs och buken skyddades med ett blyförkläde. Fluoroskopitiden hölls under 1 minut. Gemensamma gallstenar hittades hos 14 av de 23 kvinnorna. Det förekom en spontan abort i andra trimestern, som inträffade 3 månader efter endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi och en spontan abort efter ett tredje stentbyte inträffade hos en annan kvinna. Andra trimestern anses vara den idealiska tidpunkten för endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi för att undvika eventuella teratogena effekter av strålning.
Barthel et al. presenterar tre fallrapporter med användning av endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi och endoskopisk sfinkterotomi. Deras begränsade erfarenhet och resultat hos dessa tre kvinnor noterade endast en episod av pankreatit efter ingreppet som varade i 48 timmar. Nesbitt et al. har också dokumenterat tre fall. Alla tre gravida kvinnor upplevde en snabb upplösning av symtomen och lyckade graviditetsutfall.
Nyckelpunkter vid triage för pankreatit
-
De flesta fall av pankreatit under graviditet är gallstensrelaterade.
-
Serum amylas-, lipas- och triglyceridnivåer (särskilt om det inte finns några gallstenar närvarande) är diagnostiska för pankreatit.
-
Ransons kriterier används för att bedöma svårighetsgrad och återhämtningsförlopp hos gravida kvinnor.
-
Pulmonala fynd förekommer i 10 % av fallen.
-
Fiberoptiska interventionstekniker har förändrat den kliniska vården.