Obamacare: Affordable Care Act

Vad är Obamacare?

The Patient Protection and Affordable Care Act – vanligen kallad Affordable Care Act och även känd som Obamacare – är en omfattande lagstiftning som antogs av den 111:e kongressen och undertecknades av president Barack Obama 2010.

Lagen syftade till att förbättra överkomliga priser – och kvalitet – på sjukförsäkringar i USA.

Lagen innehöll mer än 1 000 sidor med bestämmelser som syftade till att göra täckningen överkomlig och tillgänglig för miljontals amerikaner som hade svårt att betala för en individuell försäkring – många av dem kunde inte köpa en individuell försäkring till vilket pris som helst på grund av redan existerande medicinska tillstånd. Lagen minskade kraftigt antalet oförsäkrade amerikaner, även om andelen oförsäkrade har krypit uppåt under Trumpadministrationens överinseende.

Obamacares viktigaste bestämmelser

Betalningsbarhetsbestämmelser

Affordable Care Act innehöll viktiga bestämmelser som syftade till att göra heltäckande hälsovård till överkomligt pris för de amerikaner som kämpade för att betala för sin täckning före ACA. Viktigast bland dessa bestämmelser:

Premiumsubventioner (premium tax credits)

Under det första halvåret 2020 fick mer än 9,1 miljoner amerikaner Obamacares premiesubventioner. Premiebidragen – som egentligen är skattelättnader – kompenserar kostnaden för premierna för alla ACA-kompatibla hälsoplaner på metallnivå som är tillgängliga via en ACA-marknadsplats.

Generellt sett har amerikaner som är berättigade till bidragen inkomster mellan 100 procent och 400 procent av den federala fattigdomsgränsen – men det finns en handfull andra faktorer, inklusive invandrarstatus, ålder och tillgång till statligt eller arbetsgivarsponsrad täckning. Här finns en fullständig förklaring av rätten till premiesubventioner. Här är hur du beräknar din subvention.

Amerikaner som inte är berättigade till premiesubventioner är bland annat personer vars arbetsgivare erbjuder heltäckande ”överkomlig” täckning, personer som är berättigade till Medicaid, Medicare eller ett annat statligt program samt personer som är fängslade eller som inte vistas lagligt i USA.

Kostnadsfördelningsreduktioner

Förutom premiesubventionerna erbjuder ACA också kostnadsfördelningsreduktioner (CSR) – även kallade kostnadsfördelningsbidrag – som minskar utgifterna för de berättigade inskrivna. År 2020 fick 50 procent av de inskrivna vid utbytet – nästan 5,3 miljoner amerikaner – CSR. Här finns en förklaring av rätten till kostnadsdelningssubventioner.

Medicaid-expansion

Miljontals amerikaner har kunnat registrera sig i Medicaid sedan 2014 genom ACA:s utvidgning av rätten till Medicaid. Högsta domstolen gjorde utvidgningen frivillig för delstaterna, men i början av 2021 hade 36 delstater och District of Columbia accepterat federal finansiering för att utöka Medicaid – vilket ger täckning för mer än 12 miljoner amerikaner. Ytterligare två delstater – Oklahoma och Missouri – genomför en utvidgning av Medicaid 2021, och Georgia planerar att genomföra en partiell utvidgning 2021.

”80/20-regeln” – Medical Loss Ratio

Obamacare införde Medical Loss Ratio – 80/20-regeln – som tvingade sjukförsäkringsbolagen att ägna mer premiepengar åt medicinsk vård av försäkringstagarna, i stället för åt administrativa kostnader. När försäkringsbolagen inte uppfyller dessa krav måste de ge återbetalningar till försäkringstagarna. År 2020 skickades nästan 2,5 miljarder dollar i återbetalningscheckar till amerikanska konsumenter.

AcA kräver också att Medicare Advantage-planer ska spendera minst 85 procent av intäkterna på medicinska kostnader och kvalitetsförbättringar, även om rabatter vid bristande efterlevnad utfärdas till den federala regeringen i stället för till de inskrivna.

En flykt från förkrossande COBRA-premier

Affordable Care Act lade till ett nytt alternativ till COBRA. COBRA ger anställda möjlighet att fortsätta sin gruppförsäkring efter att ha lämnat ett jobb eller på annat sätt förlorat tillgången till sin arbetsgivarsponsrade försäkring. (State continuation ger detta alternativ i många delstater för personer som arbetar för mindre arbetsgivare.)

Sedan mitten av 1980-talet har COBRA erbjudit ett realistiskt sätt för människor att bibehålla sin täckning när de byter jobb, om de hade redan existerande sjukdomar och inte kunde kvalificera sig för medicinskt underskriven individuell sjukförsäkring. COBRA gjorde det möjligt för dessa personer att behålla samma täckning som de hade på jobbet, men täckningen var dyr, eftersom den anställde tog på sig hela priset för planen – inklusive den del som arbetsgivaren hade betalat.

Obamacares bestämmelse om garanterad utfärdande försäkrade dessa personer om att de var berättigade till täckning – och säkerställde också att deras nya täckning på den individuella marknaden är lika omfattande som grupptäckningen (t.ex. inkluderandet av mammaledighetstäckning – som inte ingick i de flesta planer på den individuella marknaden före 2014). För de flesta registrerade är täckningen enligt ACA också överkomlig, tack vare premiesubventioner. Och – beroende på inkomstnivåerna efter att ha lämnat ett arbete – är en del av dessa personer nu kvalificerade för utökat Medicaid med gratis eller mycket billiga premier.

Som ett resultat av lagen befriades amerikanerna från ”jobblåsning” vilket gör att de kan fortsätta som egenföretagare och entreprenörer, i förvissning om att de har tillgång till en heltäckande och prisvärd täckning på den individuella marknaden.

Effektiv prisöversyn

Innan Affordable Care Act genomfördes försökte vissa delstater se till att premierna på statligt reglerade hälsoplaner var försäkringstekniskt motiverade, men andra gjorde väldigt lite – och invånarna i vissa delstater blev lurade av vissa försäkringsbolag. Obamacare införde ett system som kräver en aktuariell granskning av alla föreslagna prisökningar på 10 procent eller mer (detta tröskelvärde har sedan dess ökat till 15 procent), och detaljerna publiceras så att konsumenterna kan se dem.

Toppar på out-of-pocket-kostnader.

I enlighet med Obamacare måste hälsoplanerna begränsa de inskrivnas out-of-pocket-exponering för vård inom nätverket till en nivå som fastställs varje år av den federala regeringen. (Planerna kan ha ett tak för utlägg som är lägre än det federalt fastställda beloppet, men inte högre). Före ACA hade planer på den individuella marknaden ibland gränser för utgifter på 20 000 dollar eller mer, eller inga gränser alls.

Mer prisvärd täckning för småföretag

Under Obamacare kan småföretag som erbjuder anställda sjukförsäkring vara berättigade till en skattelättnad som skapats av ACA för att göra det mer prisvärt att erbjuda täckning.

Hälsoplan shoppingalternativ

Hälsoförsäkringsmarknadsplatser

Hälsoförsäkringsmarknadsplatser – även kallade sjukförsäkringsbörser – inrättades för att hjälpa amerikanska konsumenter att enkelt jämföra täckningsdetaljer och kostnader i ett brett utbud av kvalificerade hälsoplaner. Dessa försäkringar – som anses vara ACA-kompatibla – måste uppfylla standarder som fastställts och verkställs av den federala regeringen och delstatsregeringarna.

AcA krävde att det skulle inrättas ett utbyte – eller en marknadsplats – i varje delstat, men genomförandet av marknadsplatsen (inklusive typen av marknadsplats) varierar från delstat till delstat. Från och med 2021 finns det 15 delstatsbaserade börser, sex federalt stödda börser, sex delstatliga partnerskapsbörser och 24 federalt underlättade börser. Se information om din delstats sjukförsäkringsmarknadsplats.

Ett viktigt mål med marknadsplatserna var att tillhandahålla täckningsförklaringar i lättförståeliga, standardiserade format, tillsammans med enhetliga definitioner av sjukförsäkringsterminologi. Planerna kategoriseras i metallnivåklassificeringar baserat på deras försäkringstekniska värde, och katastrofplaner är också tillgängliga för berättigade inskrivna.

Inkluderat i utbytesalternativen är en inskrivningsplattform som kallas SHOP (Small Business Health Options Program) – ett verktyg som gör det möjligt för småföretag att jämföra planer och inskriva sig i täckning för sina anställda. Men SHOP-planerna visade sig vara mycket mindre populära än planerna på den individuella marknaden, och de flesta stater har inte längre SHOP-planer tillgängliga. I vissa stater finns det dock fortfarande blomstrande SHOP-marknader.

CO-OPs och Basic Health Program

AcA skapade också icke-vinstdrivande sjukförsäkringskooperativ – privata, icke-vinstdrivande, statligt licensierade sjukförsäkringsbolag – som erbjuder ACA-kompatibla planer på marknaderna för privatpersoner och småföretag. Men endast tre CO-OPs är fortfarande verksamma i fem delstater.

Två delstater – New York och Minnesota – erbjuder ACA:s Basic Health Program-alternativ för personer med för höga inkomster för att vara berättigade till Medicaid och för lagliga invandrare som inte är berättigade till Medicaid på grund av den femåriga väntetiden.

Täckningsnormer

ACA införde täckningsnormer för att förhindra att försäkringsbolagen diskriminerar sökande – eller tar ut högre planpremier av dem – på grund av en individs redan existerande medicinska tillstånd eller kön. Innan ACA infördes kunde det vara dyrt – eller omöjligt – för amerikaner med redan existerande sjukdomar att köpa sjukförsäkringar på den individuella marknaden. Lagen avskaffade också de väntetider som arbetsgivarsponsrade planer skulle införa innan man började täcka redan existerande tillstånd, och tillåter arbetsgivare att införa väntetider på högst tre månader innan heltidsanställda måste erbjudas sjukförsäkring.

I enlighet med ACA är alla försäkringar garanterade att utfärda – vilket innebär att sjukförsäkring garanteras att utfärdas till sökande oberoende av deras hälsotillstånd, ålder eller inkomst. Före 2014 var täckningen på den individuella marknaden i de flesta stater inte garanterad utfärdande. I stället baserade försäkringsbolagen rätten till täckning på den sökandes sjukdomshistoria.

Obamacare föreskrev också minimivärdesnormer för arbetsgivarsponsrade planer som erbjöds av stora arbetsgivare (i de flesta delstater innebär det 50+ anställda). Stora arbetsgivare är skyldiga att erbjuda prisvärd täckning som ger ett minimivärde, vilket innebär att det inte kan vara en ”mini-medicin” eller en typ av plan med gapande hål i täckningen. Arbetsgivare som inte uppfyller kraven riskerar potentiella straff enligt arbetsgivarmandatet.

Standarderna räddade också ACA-kompatibla planköpare från begränsningar av livstidsförmåner och årliga förmånsgränser. Innan Obamacare trädde i kraft kunde planköpare som behövde dyr vård uttömma sina sjukförsäkringsförmåner och inte ha någon annanstans att vända sig. Dessa regler gäller även för sjukförsäkringar för studenter, och dessa planer hade ofta mycket låga livstidsgränser före ACA.

Förbättrade planförmåner

ACA-kompatibla planer har en lång lista med förmåner – som ingår i Obamacares väsentliga hälsoförmåner (EHB). Enligt Affordable Care Act måste alla individuella och små gruppers stora sjukvårdsplaner omfatta täckning av EHBs. Bland dessa finns följande:

1. inläggning på sjukhus
2. ambulanssjukvård
3. nödsjukvård
4. mödravård och vård av nyfödda
5. tjänster för dem som lider av psykiska störningar och problem med missbruk
6. receptbelagda läkemedel (inklusive märkesläkemedel och specialläkemedel)
7. laboratorietester
8. hantering av kroniska sjukdomar, ”Well”-tjänster och förebyggande tjänster, inklusive vaccinationer (vissa förebyggande tjänster täcks utan kostnad för den försäkrade)
9. tandvård och synvård för barn
10. rehabiliterings- och habiliteringstjänster som omfattar att hjälpa en person att bibehålla, lära sig eller förbättra sina funktioner för det dagliga livet.

Gratis tjänster
Om den listan i sig kan verka imponerande är den ännu mer imponerande när man tittar på den långa listan över förebyggande hälsovårdstjänster som täcks GRATIS av ACA-kompatibla planer:

• GRATISKA koloskopier
• GRATISKA kontroller av kolesterol och blodtryck
• GRATISKA preventivmedel
• GRATISKA rutinvaccinationer
• GRATISKT amningsmaterial
• GRATISKT screening för graviditetsdiabetes
• GRATISKT paputstryk och HPV-test
• GRATISKT screening för hiv, Gonorré, och hepatit
• GRATIS tobaksavvänjning
• GRATIS screening för Rh-inkompatibilitet för gravida kvinnor

Och även om stora gruppplaner inte är skyldiga att täcka ACA:s grundläggande hälsoförmåner, gäller kravet på att hälsoplanerna fullt ut ska täcka ett brett spektrum av förebyggande vård för stora gruppplaner samt för små gruppplaner och planer på den individuella marknaden (inklusive hälsoplaner för studerande, som regleras av reglerna för den individuella marknaden).

Täckning i din plan för vuxna barn

Tack vare ACA kan unga vuxna stanna kvar i sina föräldrars sjukförsäkringsplaner fram till 26 års ålder.

Förbättrade planer för collegestudenter

Och tack vare Obamacare är de hälsoplaner som erbjuds till collegestudenter lika omfattande som de ACA-kompatibla planer som erbjuds till alla andra.

Konsumentskydd/anti-diskriminering

Förespråkare för sjukvårdsreformen hyllade Obamacare för dess många bestämmelser som är utformade för att utöka täckningen – och för att förbjuda diskriminering.

Skydd mot diskriminering

Avsnitt 1557 förbjuder diskriminering i hälsoplaner – inklusive diskriminering på grund av könsidentitet eller sexuell läggning. Detta har varit en välsignelse för hbtq-samhället. Trump-administrationen har upphävt detta konsumentskydd med en ny regel som utfärdades 2020, även om den sedan dess har blockerats av domstolarna och sannolikt kommer att upphävas av Biden-administrationen.

Genomförda villkor för kvinnor

Då Obamacare förbjuder diskriminering på grund av ett befintligt eller nyligen diagnostiserat tillstånd innebär det också att kvinnor inte kan nekas försäkring om de är gravida eller tvingas betala en högre premie bara för att de är kvinnor (hälsoplaner på den individuella marknaden brukade rutinmässigt avvisa ansökningar från blivande föräldrar – både män och kvinnor – innan ACA:s reformer genomfördes).

En annan stor förbättring under ACA är tillgången till preventivmedel – planerna måste täcka fullt ut (dvs. utan kostnadsdelning) minst en version av varje FDA-godkänd metod för preventivmedel för kvinnor.

Enklare överklagande av anspråk

Under Obamacare finns det ett internt överklagandeförfarande, och om det inte fungerar har konsumenterna rätt till en extern granskning av en oberoende organisation.

Skydd mot återkallelse

Enligt ACA är återkallelse (retroaktiv uppsägning av din täckning) av ett sjukförsäkringsbolag förbjuden – såvida inte din ansökan var bedräglig eller innehöll avsiktliga felaktiga uppgifter.

Medicare-förbättring

Lagen innehåller ett stort antal bestämmelser som är utformade för att minska utgifterna för Medicare, driva ned kostnaderna och förbättra täckningen för Medicare-förmånstagare. Bland dem:

Kostnadsbesparingar genom Medicare Advantage

AcA minskar gradvis Medicare-kostnaderna genom att omstrukturera betalningarna till Medicare Advantage, baserat på det faktum att regeringen spenderade mer pengar per inskriven för Medicare Advantage än för Original Medicare.

Fokus på receptbelagda läkemedel

Medicares problem med receptbelagda läkemedel ”donut hole” togs upp i ACA, som började fasa in täckningsjusteringar för att se till att de inskrivna endast skulle betala 25 procent av ”donut hole”-kostnaderna år 2020, jämfört med 100 procent år 2010 och tidigare. ”Donut hole” stängdes ett år tidigare än väntat för märkesläkemedel, och de inskrivnas out-of-pocket-kostnader 2019 begränsas till 25 procent av kostnaden för läkemedlen (efter att självrisken är uppfylld). År 2020 var de inskrivnas kostnader för att betala sina utgifter begränsade till 25 procent av kostnaden för både märkesläkemedel och generiska läkemedel när de befann sig i ”donut hole”, och de kommer att ligga kvar på den nivån framöver.

Gratis förebyggande tjänster

Sedan 2011 har Medicare-förmånstagare haft tillgång till gratis förebyggande vård, med gratis ”Welcome to Medicare”-besök, årliga hälsobesök, personliga preventionsplaner och vissa screeningar, inklusive mammografier – allt tack vare ACA.

Ny finansiering för Medicare

AcA ändrade skattelagstiftningen för att öka intäkterna för Medicare-programmet. Från och med 2013 ökade löneskatten på Medicare med 0,9 procent för den rikaste delen av landet – mindre än tre procent av paren tjänar 250 000 dollar eller mer.

Utvidgad tillgång till vård i underförsörjda områden

Medicare Modernization Act från 2003 innehöll en bestämmelse om att betala ut 10-procentiga bonusar till Medicare-läkare som arbetar i områden där det råder brist på hälso- och sjukvårdspersonal (Health Professional Shortage Areas, HPSAs). ACA utvidgade detta program till att även omfatta generalkirurger, från 2011 till slutet av 2015.

Kostnadsbegränsning

ACA innehåller många bestämmelser om kostnadsbegränsning som har genomförts under de år som gått sedan lagen antogs.

En ytterligare möjlighet att avregistrera sig från Medicare Advantage och anmäla sig till Part D

ACA Section 3204 skapade en årlig period för avregistrering från Medicare Advantage från den 1 januari till den 14 februari. Under perioden för avregistrering från Medicare Advantage kunde seniorer lämna sin Medicare Advantage-plan, byta tillbaka till Original Medicare och köpa en Part D-plan. Från och med 2019 ersattes den med Medicare Advantage Open Enrollment Period, som är ett längre fönster (1 januari-31 mars) och ger större flexibilitet för de inskrivna, eftersom de nu också har möjlighet att byta från en Medicare Advantage-plan till en annan under detta fönster.

Hur och när man kan anmäla sig till Obamacare:

Under den öppna anmälningsperioden

Och även om täckningen enligt ACA nu är garanterad, finns det en motprestation: anmälan till ACA-kompatibla planer på den individuella marknaden är begränsad till en årlig öppen anmälningsperiod (1 november till 15 december i de flesta stater).

Individer som vill anmäla sig till en ACA-kompatibel plan (inklusive en CO-OP i områden där de fortfarande finns tillgängliga) kan välja att anmäla sig via en statlig sjukförsäkringsmarknadsplats eller utanför marknaden (utanför marknaden). Läs mer om hur planens utformning och prissättning kan skilja sig åt utanför börsen.

Outöver öppen inskrivning

Outöver den årliga öppna inskrivningen kan personer som drabbas av kvalificerande livshändelser skriva in sig under en särskild inskrivningsperiod. Dessa kvalificerande händelser inkluderar:

• Frivillig förlust av försäkring
• En permanent flytt till ett nytt område
• Skilsmässa, dödsfall eller laglig separation (tillgänglig i vissa stater)
• En förändring av rätten till subventioner
• En förändring av invandrarstatus – inklusive att bli en U.Amerikansk medborgare eller lagligt bosatt i USA
• Problem med din arbetsgivarsponsrade sjukförsäkringsplans överkomlighet eller dess förmåner.
• Förnyelse av hälsoplanen under ett annat år än kalenderåret
• Förändring av hushållsinkomsten som gör att du är berättigad till bidrag
• En växande familj – på grund av giftermål, födelse, adoption eller fosterhem
• Flera exceptionella omständigheter; dessa kan gälla en enskild sökande eller alla i ett visst område eller i en viss omständighet.

I vissa fall måste den sökande ha haft en minsta nödvändiga täckning på plats före den kvalificerande händelsen för att vara berättigad till en särskild registreringsperiod, så vissa kvalificerande händelser tillåter endast täckningsändringar (i motsats till att få täckning efter att ha varit oförsäkrad).

Vem kan anmäla sig till en ACA-kompatibel plan?

Avsikten med Affordable Care Act var att täcka så många amerikaner som möjligt med heltäckande, större medicinska sjukförsäkringsplaner. För att vara berättigad att anmäla sig till en plan via ACA:s sjukförsäkringsutbyten måste du vara lagligt närvarande i USA och du får inte vara fängslad för närvarande.

Invandrare kan anmäla sig till individuella hälsoplaner under den öppna anmälningsperioden, precis som alla andra lagligt närvarande amerikaner. invånare – och lagligt närvarande invandrare är berättigade till ACA:s premiesubventioner.

Måste du registrera dig i en ACA-kompatibel plan?

ACA:s individuella mandatstraff avskaffades efter utgången av 2018 – vilket innebär att ett federalt straff inte längre gäller för personer som är oförsäkrade under 2019 och senare. Vissa delstater har dock infört sina egna individuella täckningsmandat.

För det mesta måste täckningen vara ACA-kompatibel för att uppfylla kraven i ett individuellt mandat, men om du fortfarande har en grandmothered eller grandfathered hälsoplan (ingen av dem behöver vara helt kompatibel med ACA), kan du behålla din plan så länge den fortsätter att vara tillgänglig.

Kampen om Obamacare

Från de tidigaste samtalen om Affordable Care Act har lagen och dess bestämmelser kraftigt motarbetats av republikaner i kongressen.

Motståndet har inneburit ett flertal rättsliga utmaningar om ACA:s författningsenlighet (bland annat Texas mot Azar/California mot Texas) samt en fragmentarisk försvagning av lagen av president Donald Trumps administration. Konsumentförespråkare noterar att detta motstånd har försämrat täckningsalternativen och drivit upp premierna.

ACA-förespråkare har fortsatt att kämpa för att bevara lagens konsumentskydd och täckningsvinster. Samtidigt har delstaterna tagit initiativ till att bevara och stärka lagens bestämmelser.

Läs mer om 50 förmåner som vi skulle förlora om ACA skulle upphävas och 50 befolkningsgrupper som har det bättre med ACA på plats.