2. De allvarligaste psykiska sjukdomarna, såsom schizofreni och svår depression, orsakas av specifika kemiska obalanser.
3. Kemiska obalanser av något slag orsakar vissa psykiska sjukdomar.
4. De exakta orsakerna till psykiska störningar är okända.
Nu, om du skulle ge trovärdighet åt en nyligen publicerad polemik på nätet som utger sig för att vara undersökande journalistik, skulle du förmodligen välja det första eller det andra påståendet.1 I antipsykiatrirörelsens berättelse har en monolitisk enhet som kallas ”psykiatrin” medvetet vilselett allmänheten när det gäller orsakerna till psykiska sjukdomar, genom att misslyckas med att avfärda hypotesen om kemisk obalans. I denna berättelse insisterar man på att psykiatrin, genom att främja denna förenklade föreställning, har svikit allmänhetens förtroende och fått det att framstå som om psykiatrikerna hade ”magiska kulor” för psykiatriska störningar. (I bakgrunden döljer sig naturligtvis Big Pharma, som sägs vara i maskopi med psykiatrin för att sälja mer läkemedel.)
Om du verkligen hade undersökt APA:s uttalande från 2005 skulle du dock ha valt svar 4. Här är hela avsnittet från APA:s webbplats ”Healthy Minds”, som är avsedd för allmänheten:
De exakta orsakerna till psykiska störningar är okända
, men en explosionsartad ökning av forskningen har fört oss närmare svaren. Vi kan säga att vissa ärftliga anlag samverkar med utlösande miljöfaktorer. Fattigdom och stress är välkänt dåligt för hälsan – detta gäller både psykisk och fysisk hälsa. Faktum är att distinktionen mellan ”psykisk” sjukdom och ”fysisk” sjukdom kan vara missvisande. Liksom fysiska sjukdomar kan psykiska störningar ha en biologisk karaktär. Många fysiska sjukdomar kan också ha en stark känslomässig komponent.
I själva verket skrev doktorerna Thomas Insel och Remi Quirion3 samma år som APA:s uttalande en banbrytande artikel där de föreslog att ”psykiska störningar måste behandlas som störningar i distribuerade hjärnsystem med symtom som är skapade av utvecklingsmässiga och sociala erfarenheter”. De fortsatte med att fundera över hur ”miljöfaktorer under kritiska utvecklingsintervaller utövar långsiktiga effekter på genuttryck” och föreslog att ”studier av omedvetna processer, motivation eller försvar, som en gång i tiden enbart var ett område för psykoanalytiska terapier, nu också tillhör den kognitiva neurovetenskapens domän”.
Låter det här som en förenklad hypotes om kemisk obalans? Jag tycker inte det. Men varför misslyckas då antipsykiatriska grupper och bloggare med att notera nyanserna i det som psykiatriker har sagt under åtminstone det senaste decenniet? Min gissning är att om de gjorde det skulle det undergräva den nedsättande berättelse som de vill främja. Och nyanserade uttalanden ger förstås inte upphov till en allmän opinion eller säljer böcker.
OK-men fanns det inte många psykiatriker på 1980- och 1990-talen som förespråkade en rent biokemisk teori om psykisk sjukdom, och som ofta använde metaforen om kemisk obalans för att förklara psykiska störningar för sina patienter? Det är svårt att svara på denna fråga, förutom på ett anekdotiskt sätt, men det är förmodligen sant att vissa psykiatriker hade en rent biocentrisk uppfattning. Och tyvärr använde vissa utan tvekan uttrycket ”kemisk obalans” i sin kliniska praktik, utan att sätta in det i ett bredare sammanhang för sina patienter.
Det är också sant, som kritiker av hypotesen om kemisk obalans påpekar, att termen ”obalans” är missvisande. För att validera en obalans måste vi först ha en kvantitativ förståelse för den optimala neurokemiska balansen i hjärnan – och med tanke på de mängder av neurotransmittorer som nu identifierats har denna balans ännu inte fastställts. Med detta sagt är jag inte medveten om att akademiska psykiatriker, psykiatriska läroböcker eller officiella psykiatriska organisationer skulle ha gjort några samordnade ansträngningar för att främja en förenklad hypotes om kemisk obalans vid psykisk sjukdom. Det är vad jag menade när jag i en artikel i Psychiatric Times från 2011 hänvisade till hypotesen om kemisk obalans som en urban legend.4
Men ändå – borde inte psykiatriker i inflytelserika positioner ha gjort större ansträngningar för att slå ner hypotesen om kemisk obalans och presentera en mer sofistikerad förståelse av psykisk ohälsa för allmänheten? Förmodligen. Men det fanns uppriktiga försök att göra just detta av ett antal framstående psykiatriker – med början för nästan 50 år sedan, med utvecklarna av katekolaminhypotesen. Som psykiatern Joseph Schildkraut och neurovetenskapsmannen Seymour Kety skrev 1967:
Om specifika genetiska faktorer kan vara av betydelse för etiologin hos vissa, och möjligen alla, depressioner, är det lika tänkbart att tidiga upplevelser hos spädbarn eller barn kan orsaka bestående biokemiska förändringar, och att dessa kan predisponera vissa individer för depressioner i vuxen ålder. Det är inte troligt att förändringar i ämnesomsättningen av biogena aminer ensamma kommer att förklara de komplexa fenomenen med normal eller patologisk affekt.
Bemärk den nyanserade synen på kausalitet i denna formulering – som tillåter möjligheten att kemiska förändringar i hjärnan är effekter av tidiga upplevelser, men också predisponerande faktorer i vissa senare depressiva episoder. Observera att Schildkraut och Kety inte hävdade att kemiska obalanser i sig orsakar depression.
Psykiatrins kritiker utelämnar också behändigt en hänvisning till vad som utan tvekan var det mest utbredda paradigmet inom den akademiska psykiatrin under 1980-talet och därefter – dr George Engels biopsykosociala modell.6 Nu har den biopsykosociala modellen utsatts för mycket kritik, och vissa hävdar att få psykiatriker numera använder den biopsykosociala modellen på ett systematiskt och evidensbaserat sätt.7,8 År 2001 varnade doktorerna Glen O. Gabbard och Jerold Kay9 för att ”läkemedelsbehandling och psykoterapi, de viktigaste behandlingsformerna inom psykiatrin, har blivit splittrade från varandra, vilket har skapat en artificiell åtskillnad mellan de psykosociala och biologiska områdena inom psykiatrin.”
Dessa är oroande iakttagelser. Men en sak är oomtvistad: den biopsykosociala modellen kan knappast reduceras till en teori om kemisk obalans vid psykisk sjukdom. Redan 1991 skrev jag i min bok om psykoterapi för allmänheten: ”Under de senaste åren har den ’biopsykosociala’ modellen för psykisk sjukdom fått en framträdande roll. Denna menar att psykiska problem har biologiska, psykologiska och sociala rötter. Terapi kan därför inbegripa behandling inom alla tre sfärerna. ”10
Jag var långt ifrån den enda psykiater som förespråkade den biopsykosociala modellen – och ingen av mina akademiska kollegor har, såvitt jag vet, offentligt godkänt en förenklad modell för kemisk obalans som en generell förklaring till alla psykiska sjukdomar. För över 20 år sedan skrev faktiskt den framlidne dr Theodore Nadelson – en av mina lärare och en högt respekterad psykiater – i sitt förord till min biopsykosociala lärobok om psykiatrisk diagnos och behandling från 1994:
Neuronal vävnad växer som svar på sin omgivning minst lika mycket som den är lydig mot någon låst process som oföränderligt koreograferas av ”genmaskinen”. Vi är varelser i naturen, men vi skapar vår egen natur. . . . Om vi ska kunna förstå patienterna och som läkare hjälpa dem behöver vi den bredaste basen. … Vi bör också sträva efter större förståelse för den psykologiska och sociala miljön. Denna uppgift får ytterligare stöd av litteraturen – poesi, filosofi, teater. Detta är också vår ”biologi”.
Ted Nadelson förstod att hjärnan är den smältdegel där alla delar av det mänskliga livet blandas – inklusive vår genetiska sammansättning, vår hjärnkemi och influenser från föräldrar, kultur, etnicitet och till och med kost. Störningar, brister eller abnormiteter i någon av dessa biopsykosociala element kan leda till vad vi kallar, i brist på en bättre term, psykisk sjukdom – som ofta är slutresultatet av otaliga samverkande patogener. I inledningen till min lärobok från 1994 skrev jag därför att ”det centrala antagandet i hela texten är att klinikern måste kunna integrera de komplexa biologiska, psykologiska och sociokulturella uppgifterna i det aktuella fallet”. De flesta välutbildade psykiatriker har enligt min erfarenhet alltid förstått detta behov och gjort sitt bästa för att uppfylla det i praktiken.
Den nobelprisbelönade psykiatern och neurovetenskapsmannen dr Eric Kandel konstaterade att ”alla mentala processer, även de mest komplexa psykologiska processerna, härrör från hjärnans verksamhet . … som en följd av detta är de beteendestörningar som kännetecknar psykiatriska sjukdomar störningar i hjärnans funktion, även i de fall där orsakerna till störningarna har ett tydligt miljörelaterat ursprung. ”12(s39) Men i praktiken är Kandel ingen biologisk reduktionist. Han är verkligen ingen anhängare av en hypotes om kemisk obalans! Snarare målar Kandel upp en bild av den ”nya” psykiatrin, där psykoanalytiska och biologiska konstruktioner kompletterar och förstärker varandra. Det är dags för psykiatrins kritiker att släppa den konspiratoriska berättelsen om den kemiska obalansen och erkänna psykiatrins ansträngningar att integrera biologiska och psykosociala insikter.
Denna artikel publicerades ursprungligen online 2014-03-11 och delar av den kan ha uppdaterats.
1. Levine BE. Psykiatrin erkänner nu att den har haft fel på stora sätt — men kan den ändra sig? Truthout.org. March 11, 2014. Accessed March 11, 2014.
2. Vad är psykisk sjukdom? PDF. American Psychiatric Association’s ”Healthy Minds”-webbplats, 2005. Tillgänglig den 11 mars 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. Psychiatry’s new brain-mind and the legend of the ”chemical imbalance”. Psychiatric Times. Juli 11, 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Biogena aminer och känslor. Science. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. Behovet av en ny medicinsk modell: en utmaning för biomedicinen. Science. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Perspective: biomedicine-menace or straw man? Omprövning av det biopsykosociala argumentet. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. Den biopsykosociala modellens uppgång och fall. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. Den integrerade behandlingens öde: vad hände med den biopsykosociala psykiatern? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psykoterapi i dag: A Consumer’s Guide to Choosing the Right Therapist. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. I, Pies R: Clinical Manual of Psychiatric Diagnosis and Treatment: A Biopsychosocial Approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994.
12. Kandel ER. Psykiatri, psykoanalys och den nya sinnesbiologin. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.