Nya kräkningar efter hjärtklappning och andnöd

Patientens kardiopulmonella symtom hade förbättrats, men nu uppförde sig hennes mag-tarmkanal illa.

Vid 78 års ålder hade fru W en historia av förmaksflimmer, smärtsam perifer neuropati, osteoartrit, kronisk steroidanvändning, CAD och järnbristanemi på grund av klopidogrel (Plavix). Nyligen hade hjärtklappning och andnöd lett till en sjukhusvistelse. Utvärderingen visade återkommande förmaksflimmer med snabb ventrikelrespons och lätt kongestiv hjärtsvikt. IV diures, titrering av metoprolol och digoxin fick hennes hjärtfrekvens under kontroll. Tillägg av lisinopril och spironolakton stabiliserade både hennes kammarfrekvens och hjärtsvikt. Efter utskrivningen togs hon in på vårdhemsavdelningen i sitt äldreboende för sjukgymnastik.

POST-DISCHARGE GI UPSET

En dag efter vårdhemsvistelsen började fru W klaga på anorexi och ville inte äta. Nästa dag kräktes hon efter frukost. Trots en kostförändring till klara vätskor fortsatte hon att kräkas. Hennes mediciner vid intagningen på vårdhemmet var två gånger dagligen järnsulfat 325 mg och metoprolol 100 mg; dagligen lisinopril 5 mg, digoxin 0,125 mg, furosemid 40 mg, spironolakton 12,5 mg, lansoprazol 30 mg och aspirin 81 mg; samt gabapentin 600 mg vid sänggåendet, prednison 5 mg på morgonen och 2,5 mg på kvällen, och ett fentanylplåster. På grund av hennes dåliga orala intag stoppades furosemiden.

SÖKANDE AV ORSAKEN

Hennes läkare riktade sin uppmärksamhet mot fentanylplåstret eftersom narkotika är en välkänd orsak till illamående och kräkningar. Han var dock orolig för att ett fullständigt stopp av hennes opioider skulle förvärra den neuropatiska smärtan i hennes nedre extremiteter. Eftersom opioiderna skiljer sig något åt i fråga om biverkningar stoppades fentanyl och oxycodon ersattes. Illamåendet och kräkningarna fortsatte. Fru W:s dosering av lansoprazol ökades till två gånger dagligen. Med undantag för mild epigastrisk ömhet förblev hennes undersökning normal. Ett ultraljud i buken var okej. Dietisten erbjöd sig att skaffa all mat som fru W skulle äta, men detta väckte inget intresse alls. Ibland räckte det till och med att nämna mat för att framkalla kräkningar.

Att uppmärksamheten förblev fokuserad på fru W:s mediciner. Lisinopril och spironolakton stoppades, eftersom dessa var de senaste tilläggen till hennes regim. Ytterligare tester avslöjade ett lätt förhöjt antal blodkroppar som tillskrivs kronisk steroidanvändning. Järnsulfat, som är ett välkänt magirriterande ämne, stoppades. Det enda anmärkningsvärda resultatet var en låg terapeutisk digoxinnivå.

Under de följande dagarna fortsatte fru W:s kräkningar. Hon kunde ta små klunkar vatten, men även de minsta mängder mat orsakade kräkningar. Ibland var hennes hjärtfrekvens >100 slag per minut, men kliniskt sett var hennes hjärtsvikt väl kontrollerad. Fru W kunde inte delta i sjukgymnastik eller arbetsterapi. Både hon och hennes familj tvivlade på hennes förmåga att återgå till ett självständigt liv.

DRAGNING SOM LEDAR TILL DEPRESSION

I takt med att hennes lidande fortsatte blev fru W okarakteristiskt deprimerad. Hon trodde att hon var nära döden och bad att få träffa sina barnbarn. Vid det besöket noterade hennes dotter att fru W verkade ledsen. Hon kunde inte koncentrera sig. Hennes barnbarns närvaro gjorde inte mycket för att förbättra hennes humör. Hon klagade över svår trötthet och ökad smärta trots att hennes behandling omfattade oxycodon dygnet runt. Strax innan dottern gick kom en sjuksköterska med ett nytt piller som fru W tog emot utan entusiasm.

Nästa morgon blev dottern förvånad över att få veta att inom en timme efter att ha tagit den nya medicinen hade hennes mor känt sig bättre. Hon sov bra och hade lite smärta. Efter att ha ätit en fullständig flytande frukost upplevde hon inget illamående.

En process av försök och misstag

Och även om de ofta betraktas som en sista utväg kan vårdhem vara den perfekta platsen för patienter som fru W som behöver rehabilitering med tillsyn av kliniker och sjuksköterskor. Men när nya problem dyker upp kan utvärderingen vara svår. En liknande patient på ett sjukhus skulle vanligtvis ses av en gastroenterolog eller kanske genomgå en datortomografi av buken. Eftersom dessa inte var lätt tillgängliga var W:s läkare tvungen att vara kreativ. Han började med den vanliga men alltför sällan åberopade tumregeln inom geriatrisk medicin: När ett nytt problem dyker upp, bör man först fundera på läkemedlen.

Klinikern eliminerade eller ändrade långsamt och metodiskt de mediciner som man kunde avstå från, tills patienten bara tog det hon behövde. Tyvärr visade sig inget av dessa läkemedel vara boven i dramat.

En exceptionell patient

Mrs W var undantaget som bekräftade regeln. I stället för mindre medicin behövde hon mer. Efter noggrant övervägande erinrade hennes behandlande läkare om att intag av kroniska steroider kan undertrycka den endogena produktionen av kortikosteroider genom att hämma frisättningen av kortikotropinfrisättande hormon. Så låga doser av prednison som 7,5 mg per dag i så få som tre veckor kan vara suppressiva. Stressen i samband med fru W:s senaste sjukdom hade ökat hennes behov av steroider till en nivå som hennes endogena produktion inte kunde tillgodose. Detta kallas ”funktionell binjurebarksinsufficiens”.

Addisonkrisen presenterar sig dramatiskt med hypotoni och förändrat mentalt tillstånd, men funktionell kortikosteroidinsufficiens kan visa sig med ospecifika symtom, bland annat anorexi, svaghet, buksmärtor, hjärtklappning, kräkningar, muskel- och ledvärk och depression. Fru W hade alla dessa symtom. Eftersom testning av steroidinsufficiens inte är okomplicerad beslutade hennes kliniker att pröva en betydande ökning av fru W:s vanliga dos prednison till 20 mg oralt två gånger om dagen. Hennes dramatiska reaktion var ett bevis på att klinikerns föraning var riktig. Det nya pillret innehöll den större dosen prednison. Serumkortisolnivåer kan tas fram för att bekräfta diagnosen, men det finns ingen konsensus om vilken mängd som indikerar insufficiens. En nivå på 15 µg/dL har föreslagits. Ett stimuleringstest för kortikotrofin (cosyntropin) eller ACTH är till stor hjälp om ingen eller endast en liten ökning av kortisolnivåerna kan påvisas, men detta test kanske inte är lättillgängligt.

Konsultation med en endokrinolog kan vara till hjälp om tvivel kvarstår om diagnosen eller för att ordna lämpliga tester.

Mrs W:s kliniker minskade hennes steroider snabbt, och både hennes smärta och trötthet återkom. När hennes prednisondos återställdes gjorde hon framsteg i sina terapier och kunde återvända till sin lägenhet.

Dr Richardson är chef för geriatrisk medicin vid Union Memorial Hospital och klinisk professor i familjemedicin vid University of Maryland School of Medicine, båda i Baltimore.

Från Clinical Advisor nummer 03 november 2006