Då patogenesen för rosacea fortfarande till stor del är oklar, kämpar läkare ofta med att hitta en optimal behandling och hanteringsplan. Fortsatt forskning har dock lyft fram neuroinflammation och neurogen inflammation som viktiga bidragande faktorer i utvecklingen av hudåkomman, och insikter som dessa har lett till förbättringar i den terapeutiska hanteringen.
RELATERAT: Hudens mikrobiota är kopplad till systemsjukdom, rosacea
Rosacea förekommer hos cirka 10 % av individerna vanligtvis efter det fjärde decenniet i livet och diagnostiseras hos över 13 miljoner patienter enbart i USA. Tillståndet har ofta konsekvenser långt bortom huden och kan ta en betydande del av patientens psyke och allmänna välbefinnande.
Tillståndet kännetecknas av en mosaik av symtom, inklusive erytem och telangiektasier i ansiktet, papler och pustler samt ödem i ansiktet, som vanligen uppträder i mitten av ansiktet runt näsan, kinderna, pannan och hakan. Enligt symtompresentationen kan den delas in i fyra subtyper, bl.a. erytematotelangiectatisk rosacea (erytem, rodnad, telangiectasier), papulopustulös rosacea (erytem, ödem, akne-liknande lesioner) och fymatös rosacea (rhinophymatösa förändringar), och okulär rosacea, som kan orsaka betydande inflammation som leder till torrhet, rodnad och irritation i ögonen, vilket leder till övergående synförändringar och till och med permanenta synskador efter ihållande kronisk inflammation av hornhinnan.
”Den nuvarande patofysiologiska modellen för rosacea involverar ett uppreglerat, dysreglerat medfött immunsystem som är benäget för överdriven inflammation och vasodilatation i kombination med neurogen dysreglering och extrinsiska utlösande och förvärrande faktorer”, skriver Justin W. Marson, MD, Department of Medicine, University of California at Irvine, Orange, Kalifornien, och kollegor, i studien som nyligen publicerades i International Journal of Dermatology.1
Hyperaktiv neurovaskulatur tycks vara en av nycklarna till att utveckla symtom på rosacea. Enligt författarna till studien har vasodilatation och lymfatisk dilatation varit inblandade i rodnad (fysiologisk akut neurogen inflammation) och rodnad (sympatikaldriven övergående rosa färgning av centrala ansiktet och kinderna på grund av känslor och stress) som ofta ses hos rosaceapatienter. Dessa symtom kan stimuleras och förvärras av kryddor, varma och kalla temperaturer, träning och alkohol.
Dysreglerad medfödd och adaptiv immunitet spelar också en central roll i utvecklingen av rosacea-symtom, som ofta kan ses kliniskt som papler och pustler. Man tror att subtyperna av rosacea faktiskt kan representera ett spektrum av inflammation och dysreglering av immunsystemet.
RELATERAT: FDA godkänner det första topiska minocyklinet för rosacea
Mikrobiomet har också trotts allt anstiftat och spridit ett dysfunktionellt immunsystem, och av de flera misstänkta kutana mikroberna har demodex folliculorum (och dess inhemska mikrob Bacillus oleronius) framför allt involverats i det inflammatoriska svaret vid rosacea. Tidigare studier2,3 har visat att Demodex-tätheten är högre i områden med rosacea jämfört med frisk hud hos samma patient, och nästan sex gånger högre hos patienter med rosacea jämfört med friska försökspersoner.
Den konventionella visdomen för rosacea är att det medfödda immunförsvaret inte på lämpligt sätt kan känna igen de kommensala organismer som lever och förökar sig naturligt på huden, såsom C. acnes, S. epidermidis och, kanske, Demodex. Resultatet är ett inflammatoriskt svar på dessa organismer från det medfödda immunförsvaret, vilket kliniskt sett leder till rosacea. Författarna konstaterar dessutom att patienter med rosacea kan ha ett förändrat gastrointestinal mikrobiom som kan bidra till deras sjukdomssymptom, vilket kan förknippas med gastrointestinala sjukdomar, inklusive celiaki, Crohns sjukdom, ulcerös kolit och inflammatoriskt tarmsyndrom samt andra systemiska inflammatoriska sjukdomar.
”Vid utformningen av ett terapeutiskt tillvägagångssätt är det också viktigt att läkarna inte bara fastställer allvarlighetsgraden, utan också frågar patienten om hur han/hon uppfattar sjukdomens allvarlighetsgrad och vad som oroar honom/henne mest i sjukdomsprocessen. Dessa två principer kan i sin tur hjälpa till att vägleda utvecklingen av den terapeutiska regimen”, skriver författarna.
Ansvarig hudhygien samt livsstilsförändringar som inkluderar att undvika de potentiella utlösande och förvärrande faktorerna för rosacea kan bidra till att mildra sjukdomens svårighetsgrad. Enligt författarna bör patienterna uppmuntras att undvika kemiska eller fysiska exfolianter och alkoholbaserade topiska produkter, använda fuktkräm, tvätta ansiktet med milda, syntetiska rengöringsmedelsbaserade produkter samt applicera solskyddsmedel med SPF 30 eller högre som kan ge ett bredspektrigt UV- och synligt ljusskydd.
Ett antal topiska preparat kan användas för att hjälpa till att åtgärda den ihållande erytem, telangiektasier och rodnad, inklusive brimonidin 0,33 % gel, en alfa-2 adrenerg agonist, och oxymetazolin 1 % kräm, en alfa-1 adrenerg agonist, som båda syftar till att dra ihop blodkärlen i ansiktet. Laser- och ljusbehandlingar, inklusive pulsad färgämneslaser (PDL) och kaliumtitanylfosfatlaser (KTP) samt intensivt pulserat ljus (IPL) har också visat sig vara effektiva när det gäller att minska erytem och en viss grad av rodnad, avlägsna telangiektasier och förbättra livskvaliteten.
RELATERAT: LEO Pharmas azelainsyraskum för rosacea finns nu tillgängligt
En rad olika topiska och orala första linjens medel används för närvarande för att behandla papler och pustler vid rosacea, inklusive topisk ivermectin 1 % kräm, azelainsyra 15 % och metronidazol 0,75 % gel, kräm eller lotion. Andra medel som också har visat sig vara effektiva är klindamycin 1 % gel med eller utan 5 % bensoylperoxid, erytromycin, minocyklin, permetrin och topiska retinoider. I svårare fall används också varierande kombinationer av topiska och orala läkemedel.
Isotretinoin samt de systemiska antimikrobiella och antiinflammatoriska medel som används för papulopustulös rosacea kan också fungera bra i de tidiga aktiva inflammatoriska stadierna av fymatös rosacea, medan avancerad sjukdom som kännetecknas av hypertrofi och nodulära tillväxter kanske bäst behandlas med procedurella tekniker, inklusive ablativ CO2- eller erbiumlaser, radiofrekvens eller kirurgisk debulking.
Enligt författarna kan okulär rosacea förekomma hos ungefär hälften av patienterna med kutan rosacea, kan föregå kutana symtom hos 20 % av patienterna eller kan utvecklas oberoende av varandra. Här inkluderar första linjens behandlingar topiskt azitromycin och kalcineurinhämmare som används ensamma eller i kombination, medan svårare okulära symtom kan behandlas med oralt azitromycin, antiinflammatorisk dos doxycyklin samt andra tetracykliner.
”De flesta patienter med rosacea uppvisar en kombinationssjukdom med papler, telangiektasi, erytem och pustler. Framgångsrik behandling av rosaceapatienter kräver att man fastställer vilka aspekter av deras sjukdom som är mest besvärliga för dem och utformar en multiterapeutisk strategi för att ta itu med alla kliniska fynd”, skriver författarna.
Offentliggörande:
Dr Marson rapporterar inga relevanta offentliggöranden.
1. Marson JW, Baldwin HE. Rosacea: en helhetsgranskning och uppdatering från patogenes till diagnos och terapi. Int J Dermatol. 2019 Dec 27. doi: 10.1111/ijd. 14758. Epub 2019 Dec 27. Review.
2. Forton F, Germaux MA, Brasseur T, et al. Demodikos och rosacea: epidemiologi och betydelse i daglig dermatologisk praxis. J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 74-87.
3. Casas C, Paul C, Lahfa M, et al. Kvantifiering av Demodex folliculorum med PCR vid rosacea och dess samband med hudens medfödda immunaktivering. Exp Dermatol. 2012; 21: 906-910.