NuvaRing: Effektivt men riskabelt

By Naomi Mannino
När preventivmedlet NuvaRing kom ut på marknaden 2001 erbjöd det ett alternativ för kvinnor som inte ville ta ett piller varje dag samtidigt som det erbjöd samma effektivitet – 99 %. Nästan 5 miljoner recept på NuvaRing skrevs ut från april 2014 till mars 2015, enligt undersökningsföretaget IMS, vilket gör det till ett av de mest populära preventivmedelsalternativen i USA. Tyvärr har det en annan mer oroande utmärkelse: NuvaRing har en dramatisk frekvens av allvarliga biverkningar baserat på 46 885 rapporter som lämnats in till FDA mellan 2004 och 2012. Under den tiden har 1 950 dödsfall rapporterats till FDA (det är i genomsnitt 241 dödsfall per år).

Anledningen till att kvinnor gillar att använda NuvaRing är tydlig: Du sätter in en liten ring i slidan och där stannar den i tre veckor. Det finns inget dagligt piller att komma ihåg – du tar bort ringen i en vecka medan du har din mens och sätter sedan en ny på plats.

Som med p-piller innehåller NuvaRing syntetiska former av östrogen och progesteron som verkar för att stoppa ägglossningen, samt förtjockar livmoderhalsens slem för att blockera spermier. NuvaRings hormoncocktail består av etinylestradiol (ett syntetiskt östrogen) och etonogestrel (ett gestagen eller en progesteronimiterande förening). Den stora skillnaden med NuvaRing är dock att hormonerna frigörs direkt i blodomloppet. Orala p-piller absorberas genom matsmältningskanalen.

Dru Wests 29-åriga dotter Julia hade använt NuvaRing i två år när hon dog av en massiv lungemboli. ”Jag var helt ovetande om vad en NuvaRing var innan min dotter dog”, säger West. ”Jag litade i allmänhet på gynekologerna och Planned Parenthood där min dotter fick NuvaRing utskriven”, säger West. Den sörjande mamman har inte längre samma förtroende och driver webbplatsen NuvaRingtruth.com.

Seriösa biverkningar av NuvaRing

De flesta kvinnor vet att alla p-piller medför vissa kardiovaskulära risker och att kvinnor som röker, är över 35 år eller har en familjehistoria av kardiovaskulära sjukdomar löper ökad risk för dessa biverkningar. Och de flesta kvinnor som väljer hormonella preventivmedel accepterar denna risk för fördelen att de är 91-99 procent skyddade mot graviditet. De är också vanligtvis villiga att hantera andra typiska (men inte universellt upplevda) biverkningar som illamående, bröstömhet, huvudvärk eller viktökning.

Det visar sig att den främsta biverkningen som rapporterats av NuvaRing-användare är lungemboli. Närmare bestämt 1 925 fall av lungemboli

De vanligaste biverkningarna av NuvaRing är irriterad vaginal vävnad, huvudvärk, humörsvängningar, vaginala flytningar, illamående, viktökning, bröstömhet, smärtsamma menstruationsperioder och akne samt allergiska reaktioner som nässelutslag eller utslag hos dig själv eller på din partner. Allvarliga biverkningar inkluderar Toxic Shock Syndrome (TSS), leverproblem, inklusive levertumörer, högt blodtryck, problem med gallblåsan eller oavsiktlig insättning i blåsan.

Men det visar sig att den vanligaste biverkningen som rapporteras av NuvaRing-användare är lungembolism. Närmare bestämt 1 925 fall av lungemboli (en plötslig, livshotande blockering i en lungartär) följt av 1 287 fall av djup ventrombos (en blodpropp i kroppens djupa vener, vanligtvis i benen, som kan vandra till lungorna).

NuvaRings egen förskrivningsinformation för läkare (pdf) anger att gestagenet i NuvaRing ”kan vara förknippat med en högre risk för venös tromboembolism än orala preventivmedel som innehåller andra gestagener.”

En stor studieuppföljning från 2012, som publicerades i British Medical Journal (BMJ), visade att NuvaRing-användare hade dubbelt så stor risk att drabbas av blodproppar jämfört med användare av jämförbara p-piller. För NuvaRing-användare fann studien en förekomst av 7,8 bekräftade trombotiska händelser per 10 000 års användning av NuvaRing (det innebär en risk för venös trombos på mindre än 1 % under en 10-årig användarperiod) jämfört med 6,2 för användare av äldre orala hormonella preventivmedel.

Det finns 2 sätt på vilka NuvaRing troligen ökar risken för blodproppar:

1. Den form av östrogen som används: ”Etinylestradiol, östrogenet i NuvaRing och de flesta andra former av kombinerade hormonella preventivmedel, har bekräftats öka risken för farliga venösa blodproppar, särskilt hos kvinnor som är benägna att koagulera”, säger Sarah L. Berga, MD, professor och verkställande direktör för obstetrik och gynekologi och kvinnohälsotjänster vid Wake Forest School of Medicine /Wake Forest Baptist Medical Center.
2. Hormonets leveransmetod: Enligt NuvaRings förskrivningsinformation ger varje NuvaRing en jämn daglig dos av 15 mikrogram etinylestradiol och 120 mikrogram etonogestrel. Men nya studier, inklusive BMJ-studien från 2012, har visat att östrogennivåerna kan vara mycket högre i blodomloppet från preventivmedel som absorberas direkt i blodomloppet (även om studien tittade på hormoner som gavs genom ett hudplåster, inte en vaginalring), jämfört med orala p-piller som absorberas genom matsmältningskanalen. Fluktuerande hormonnivåer under hela treveckorsperioden kan också spela en roll.

Det kan mycket väl vara så att det är problematiskt att ständigt mixa med formlerna för preventivmetoder. ”Tillverkarna försöker hela tiden göra preventivmedel som är lättare att använda och som ger den lägsta dosen av hormoner med ett minimum av biverkningar men som ändå behåller komponentens ursprungliga egenskaper när det gäller att förhindra graviditet”, förklarar dr Berga. Läkemedelsforskare söker nya formuleringar för att mildra biverkningar som genombrottsblödning, bröstömhet, illamående, bröstcancer och humörsvängningar, eller så försöker de komma på en ny hormonell leveransmetod för att göra preventivmedlet lättare att använda (ett veckoliknande plåster, en tre månaders spruta och den månatliga vaginala ringen i stället för det dagliga p-pillret). På vägen dit justeras formeln till en ny ”generation” av de hormonella komponenterna. ”Ibland byter den nya generationen ut en biverkning mot en ökad fördel med avseende på användning eller följsamhet”, säger dr Berga.

Finnande av information om risker

Det stora antalet val av hormonella preventivmedel – för att inte tala om märkesvaror, generiska produkter och användningen av preventivmedel av andra skäl än graviditetsförebyggande (t.ex. för att reglera menstruationer eller lindra menstruationssmärta) – understryker det uppenbara behovet av tillförlitlig information som skulle kunna hjälpa kvinnor att göra rätt val. Men ny forskning har visat att det finns ett glapp mellan den information som kvinnor får av sina läkare och vad de faktiskt vill veta. I en nyligen genomförd studie av forskare vid Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice i Hanover, NH, som nyligen publicerades i tidskriften Contraception, bad man 417 kvinnor och 188 preventivmedelsproducenter att rangordna 34 frågor om preventivmedelsalternativ i rangordning efter betydelse. Frågan ”Är det säkert?” rankades oftast bland kvinnornas tre viktigaste frågor (41,7 %), medan frågan ”Hur används det?” oftast rankades bland vårdgivarnas tre viktigaste frågor (52,3 %). Frågorna ”Hur används den?” och ”Hur fungerar den för att förhindra graviditet?” förekom i både vårdgivarnas och patienternas topp tre frågor, men inte i samma ordning.

”Kvinnor får inte alltid tillräckligt med stöd när de ska bestämma vilken preventivmetod som är lämpligast för dem”, säger studiens författare Kyla Donnelly. Hon leder ett team som ska skapa ett alternativgalleri, ett verktyg med en enda sida för preventivmedelsval för att uppmana kvinnor att ställa frågor till sina preventivmedelsleverantörer som är relevanta för deras unika behov.

Megan Henry, en elitidrottare som för närvarande tränar i Alberta, Kanada, trodde att hon hade ställt tillräckligt många frågor. När hon var 25 år frågade Henry sin gynekolog efter ett p-piller som skulle vara bra för en person som reser mycket och har svårt att ta p-piller vid samma tidpunkt varje dag, och hon erbjöds NuvaRing. ”Hon berättade att det fanns en ökad risk för blodproppar för rökare, så jag tänkte att det inte hade något med mig att göra eftersom jag inte röker”, säger Henry. Bara 10 dagar senare var andfåddheten under hennes träningspass ovanlig. Hon led i tystnad i två veckor med förvärrade andningssvårigheter som hon rationaliserade till att det berodde på läget på hög höjd, en bröstinfektion och slutligen skogsbrandsrök som orsakade det.

Henry gick till en akutläkare som försökte ge henne en nebulisator och antibiotika. Hon berättade för var och en av de fyra läkare som hon därefter träffade att hon nyligen hade börjat använda NuvaRing, och alla fyra sa att detta inte kunde orsaka hennes problem. När hon äntligen kom till en lungläkare hemma sa han att preventivmedlet kunde orsaka farliga blodproppar, beordrade en datortomografi och fann flera blodproppar i hennes lungor och en nära lungartären, en mycket farlig situation. Hon säger att om hon hade känt till symtomen på en blodpropp skulle hon ha fått hjälp så fort hon kände andnöd, något som inte är karakteristiskt för en högt tränad idrottare.

Ett annat skriande problem, säger Christina Cherol, programkoordinator för National Women’s Health and Safety Network, är att läkemedelsinlagor inte alltid är konsumentvänliga.

NuvaRing-rättsstämningsansökan reglerad

I februari 2014 beslutade Merck & Co., den nuvarande tillverkaren av NuvaRing, enligt uppgift gått med på att lösa mer än 1 700 stämningar om NuvaRing för sammanlagt 100 miljoner dollar. De ursprungliga klagandena anklagade Merck, liksom Organon (det företag som ursprungligen utvecklade NuvaRing) och Schering-Plough (som köpte företaget innan de slogs samman med Merck) för att ha underlåtit att avslöja kända farliga biverkningar. De hävdade att den aktiva beståndsdelen i läkemedlet, etonogestrel, inte hade testats tillräckligt innan NuvaRing lanserades. Det växande antalet stämningar ledde till att dessa fall konsoliderades till en multidistriktstvist (MDL).

Vad man ska tänka på:

• NuvaRing har interaktioner med andra läkemedel och kosttillskott som antingen kan göra NuvaRing mindre effektiv eller göra din medicinering mindre effektiv. De vanligaste läkemedelsinteraktionerna gäller paracetamol (Tylenol), sköldkörtelersättningsmedicin och C-vitamin, till exempel det som finns i grapefruktjuice, och växtbaserade kosttillskott som johannesört.
• Känn till symtomen på en blodpropp. Du kanske har fått information om risken för trombos, eller letat upp den informationen själv, men hur kan du veta att du är i fara om det händer? En fördröjd behandling kan innebära skillnaden mellan liv och död. Om du upplever andfåddhet, svimning, bröstsmärta och/eller en snabb hjärtslag som annars är oförklarlig ska du omedelbart söka hjälp, eftersom dessa kan vara ett tecken att en lungemboli.
• Tänk på att ett läkemedel som absorberas via blodomloppet skiljer sig från ett läkemedel som tas oralt och kan föranleda en mer plötslig och kraftigare reaktion.

Fortsatt läsning

• Är NuvaRing farlig? (Mother Jones)
• NuvaRing Lawsuits (DrugWatch.com)
• The Real Danger of the NuvaRing (Our Bodies, Ourselves)
• Danger in the Ring (Vanity Fair)