Normala leukocyter

De fem huvudkategorierna av leukocyter hos däggdjur är neutrofiler, eosinofiler, basofiler, lymfocyter och monocyter. De tre första kallas tillsammans för granulocyter, eftersom de innehåller granuler i sin cytoplasma, och de två senare kallas tillsammans för mononukleära celler med hänvisning till sina runda kärnor. Dessa kollektiva benämningar är något missvisande eftersom vissa granulocyter har knappt märkbara granuler och de flesta monocyter inte har runda kärnor. Granulocyter hos de flesta däggdjur klassificeras som neutrofila, eosinofila och basofila på grundval av deras specifika granulers reaktion med färgämnena i polykroma blodfärgningar, så kallade Romanowsky-färgningar.

Prototyparten för granulocytklassificering är människan, där neutrofila granuler är små och rosa med svag affinitet för azurblåa komplex, basofila granuler är djupt lila på grund av stark affinitet för azurblåa komplex, och eosinofila granuler är intensivt orange på grund av stark bindning av eosin. Klassificering av granulocyter hos djurarter baseras delvis på homologi i utseende med mänskliga granulocyter och delvis på påvisande av homologi i enzyminnehåll och funktion.

Det finns många skillnader, en del subtila och en del uppenbara, mellan arter och inom arter.

Mogna neutrofiler

Synonymer: Polymorfonukleära celler (PMN), segmenterade neutrofiler

Den segmenterade neutrofilen, eller heterofil hos fåglar, reptiler och vissa däggdjur, är den dominerande granulocyten. Hos många arter är den den dominerande leukocyten vid hälsa. Vid hälsa frigörs vanligtvis endast mogna neutrofiler från märgen för att cirkulera i blodet. Eftersom mogna neutrofiler i prototypiskt människoblod har kärnor som är segmenterade i lober av kondenserat kromatin som är förbundna med filament, kallas mogna neutrofiler för segmenterade neutrofiler (”segs” eller ”neuts”). De mogna neutrofilerna hos många djurarter har inte ett distinkt arrangemang av lober och filament (de har förträngda kärnor eller oregelbundna/knubbiga kärnkonturer), men de kallas ändå också segmenterade neutrofiler. Neutrofiler är en del av det medfödda immunförsvaret och utgör den första försvarslinjen (och är viktiga för) mot bakteriella patogener. Neutrofilerna har en kort halveringstid – de finns bara kvar i 10-15 timmar när de väl har släppts ut i det perifera blodet (Carakostas et al 1981). När vi analyserar blod tar vi endast prov på den cirkulerande neutrofilpoolen och inte på den marginaliserande eller reservpoolen i märgen. Hos de flesta arter, utom katter, är förhållandet mellan den cirkulerande och den marginerande poolen 1:1 (Carakostas et al 1981) (det uppskattas till 3:1 hos hästar). Frisättning av neutrofiler från margineringspoolen sker som svar på kortikosteroider (endogena eller exogena), som nedreglerar adhesionsmolekyler som är ansvariga för marginering (eller patrullering av endotelet via selectin-medierad rullning) och som har potential att fördubbla antalet mogna neutrofiler (s.k. ”stressleukogram”).

Omogna neutrofiler

I vissa djur kan omogna neutrofiler ses i det perifera blodet och deras förekomst kallas vänsterförskjutning. Förekomsten av ett ökat antal omogna neutrofiler (dvs. över det fastställda referensintervallet för den arten) indikerar vanligtvis en reaktion på inflammatoriska cytokiner och ett inflammatoriskt leukogram. Den vanligaste typen av omogna neutrofila som ses i blodet är bandneutrofila, som är ett steg mindre moget än en segmenterad neutrofil. Bandneutrofiler skiljer sig från mogna neutrofiler genom formen på deras kärna, som saknar den tydliga segmenteringen (ett segment definieras som en >50 % inskränkning i kärnans bredd) och den oregelbundna kontur som den mogna neutrofilen har. I vissa situationer frigörs tidigare stadier än band (t.ex. metamyelocyter; se nedan). En vänsterförskjutning åtföljs vanligen (men inte alltid) av toxisk förändring (toxisk förändring kanske inte ses om det är en mild vänsterförskjutning eller om det endast sker frisättning av omogna celler från märgen utan accelererad mognad). Omogna neutrofiler kan dock också frigöras i förtid vid sjukdomar i benmärgen, t.ex. leukemi eller allvarlig benmärgsskada (omogna neutrofiler är vanligtvis inte heller toxiska i denna miljö).

Omogna neutrofiler klassificeras baserat på deras mognadsstadium. Den tidigast identifierbara specifika neutrofila prekursorn är en myelocyt, som differentieras till en metamyelocyt, sedan en bandneutrofil och slutligen till en mogen segmenterad neutrofil. Endast myelocyten kan dela sig – alla de mer mogna stadierna (metamyelocyt, band, segmenterad neutrofil) kan inte dela sig (postmitotisk). Det primära kriteriet för att skilja omogna neutrofiler från varandra är formen på deras kärna, som börjar rulla in eller dra ihop sig när cellen mognar. En myelocyt har en rund kärna, en metamyelocyt har en indragen eller njurbönsformad kärna och ett band har en hästskoformad eller parallellsidig kärna (för en sammanställd bild av omogna neutrofiler hänvisas till sidorna för vänsterskift eller giftbyte). Det är viktigt att skilja mellan omogna neutrofiler och monocyter, särskilt hos hunden där dessa celler kan likna varandra (se monocyt nedan). Detta görs genom att titta på alla egenskaper hos cellen (kärnkromatin, kärnform, kärnans placering i cellen, cytoplasmaets färg, cytoplasmatiska gränser, förekomst eller avsaknad av vakuoler och granuler) i samverkan (se bilden till höger).

När vi utför en differentiell cellräkning klassificerar vi neutrofiler i kategorin ”segmenterad” om kärnan har områden som är tydligt sammandragna (mer än 50 % av kärnans bredd) eller har laterala utskjutningar som resulterar i oregelbundna kärnkanter. En cell vars kärnkanter är släta och parallella (eller nästan parallella) är en ”bandneutrofil” och bör räknas som sådan. Mer omogna stadier klassificeras efter kärnans form, enligt beskrivningen ovan. Observera att celler mellan dessa väldefinierade stadier alltid kommer att ses i blodet. Under dessa omständigheter kommer cellen i fråga att placeras i den mer mogna kategorin, dvs. en cell med kärnformer halvvägs mellan ett band och en segmenterad neutrofil kommer att kallas en segmenterad neutrofil. Mer omogna neutrofiler kan räknas separat som sina specifika kategorier eller grupperas tillsammans som ”bandneutrofiler”. Vid Cornell University grupperas alla omogna neutrofiler (bandneutrofiler, metamyelocyter och myelocyter) i kategorin ”band” i vår differentiella cellräkning. Med bilden ovan som exempel skulle cellerna B till D räknas som ”band” och endast cell A skulle räknas som en ”segmenterad” neutrofil. Om vi emellertid observerar stadier som är mindre mogna än en bandneutrofil (metamyelocyter eller myelocyter) ger vi denna information i resultaten (t.ex. att vänsterförskjutningen sträcker sig till myelocyter). Förekomsten av dessa mer omogna stadier indikerar vanligtvis en allvarligare inflammation än enbart förekomsten av bandneutrofiler.

Eosinofiler

Eosinofila granuler hos de flesta djur är orangefärgade men det finns alltid undantag, särskilt hos exotiska djur. Granulerna i eosinofiler hos leguaner och vissa fåglar är faktiskt ljusblå. I allmänhet är kärnorna i mogna eosinofiler kortare och mindre segmenterade än neutrofila kärnor och cytoplasman, om den är synlig, är blekblå. Det finns en markant artvariation när det gäller antalet, storleken och formen på eosinofila granuler.

Den största variationen inom arten finns hos hundens eosinofiler. Markant variation i granulernas storlek, antal och form förekommer inom och mellan individer av alla raser. En specifik och förutsägbar morfologisk variant av eosinofilerna ses hos Greyhounds, andra vakthundar (t.ex. Whippets, Deerhounds) och hos vissa Golden Retrievers. Eosinofiler hos dessa raser saknar synliga granuler och framstår som celler med svagt segmenterade kärnor, grå cytoplasma och vakuoler. De misstas ibland för giftiga neutrofiler eller monocyter och kallas ”vakuolerade” eller ”grå” eosinofiler (se representativa bilder av dessa eosinofiler i hundens blodgalleri under albumet Hematologi). På ADVIA hematologianalysatorn driver de över till monocytporten (innehåller mindre peroxidas än neutrofiler eller normala granulerade eosinofiler).

Basofiler

Prototypiska basofiler i människoblod är fyllda med små, runda, mörklila granuler. Liknande basofiler finns hos hästar, kameldjur och idisslare. Dessa celler innehåller många små mörklila granuler som skymmer kärnan i många celler. Vissa basofiler har få granuler, vilket troligen är ett resultat av degranulering i provet. Ett lågt antal basofiler är vanligt förekommande i blodet hos friska nötkreatur och hästar, men mindre hos kameldjur.

Caninbasofiler är svåra att känna igen eftersom många inte har lätt synliga granuler. Detta beror på att granulerna är en blek lavendel kontra lila. De viktigaste identifieringsdragen hos hundbasofiler är den långa och veckade kärnan, som beskrivs som ”bandliknande”, och den ovanliga grå till lavendelfärgade nyansen i cytoplasman. Vissa basofiler innehåller ett fåtal tydliga ljuslila granuler (granuler är lättare att se i celler som är trasiga). Basofiler är sällsynta i blodet hos friska hundar. Felins basofiler är packade med små, lätt ovala granuler som är blekt lavendelfärgade snarare än djupt lila. Kärnan verkar hos många ha vakuoler, som i själva verket är granuler som ligger ovanpå kromatinet. Basofiler är sällsynta i blodet hos friska katter.

Lymfocyter

De flesta lymfocyter som cirkulerar hos friska hundar, katter, kamelider och hästar är små (mogna) celler som har runda kärnor med glatt, tätt kromatin och en liten kant av ljusblå cytoplasma. Kromatinet är så tätt eftersom det till största delen är heterokromatin (cellen transkriberar inte aktivt DNA). Lymfocyter måste skiljas från nukleerade röda blodkroppar (se nedan). Vissa lymfocyter hos alla arter kan ha ökade mängder mycket ljusblå till färglös cytoplasma. Dessa kallas inte reaktiva utan betraktas bara som normala ”varianter”. Vissa lymfocyter är något större och har ett finare, lösare kromatinmönster. De lymfocyter som finns i blodet hos normala idisslare har ett ganska varierande utseende. Många är intermediära lymfocyter med löst klumpat kromatin och ganska rikligt med cytoplasma. Alla lymfocyter i blodutstryk är inte runda. Vissa förvrängs till andra former av de mekaniska krafter som de utsätts för under smörjningen och vissa formas genom kontakt med röda blodkroppar. Vi dimensionerar i allmänhet lymfocyter efter deras kärnstorlek i förhållande till neutrofiler (som är lika stora hos alla arter) enligt tabellen nedan. Dessutom måste normala lymfocyter särskiljas från nukleerade röda blodkroppar, reaktiva lymfocyter och neoplastiska celler (som kan vara myeloida eller lymfoida). Mer information om detta ges nedan.

Storlek på lymfocyter

Lymfocytstorlek	Kärnans storlek i förhållande till en neutrofil
Små	Lymfocytens kärna kan passa in. inuti en neutrofil
Intermediär	Lymfocytens kärna är lika stor som en neutrofil
Stor	Neutrofilen kan få plats inuti kärnan.

Andra lymfocyter som kan ses i blodet är:

• ”Reaktiva” lymfocyter är förknippade med ett immunsvar. De kan variera i storlek (små till stora), men har klumpat (heterokromatin) kromatin och vanligtvis ökade mängder djupare blå cytoplasma som är ganska slät. Vissa kan ha tydliga cytoplasmatiska vakuoler. Det är viktigt att skilja reaktiva stora lymfocyter från ”blaster” i samband med leukemi (se nedan). Vi använder en rad olika tekniker för att skilja dem åt, bland annat cytologiska egenskaper, kliniska fynd och övriga hemogramresultat. Reaktiva lymfocyter kan ses hos alla djur men är ganska vanliga i blodet hos unga djur, särskilt sådana som nyligen vaccinerats.
• Granulära lymfocyter: Dessa finns också i lågt antal hos friska djur (utgör mellan 1-10 % av alla lymfocyter). Granulära lymfocyter kännetecknas av förekomsten av små röda granuler samlade i ett område av cytoplasman, vanligen inom en fördjupning av kärnan. Granulära lymfocyter är antingen cytotoxiska T-celler eller naturliga mördarceller. Ett ökat antal granulära lymfocyter kan ses vid reaktiva tillstånd (t.ex. Ehrlichia canis-infektion hos hundar, kronisk njursjukdom hos hundar) eller som en del av en primär leukemi (leukemi hos granulära lymfocyter).

Lymfocyter vs nukleerade röda blodkroppar

Varje sent stadium av nRBC, t.ex. metarubricyt, skiljer sig från lymfocyter genom sin polykromatofila cytoplasma och pyknotiska kärnor. Tidigare stadier, t.ex. den basofila rubricyten, som visserligen är ett större problem, har en djupare blå cytoplasma och ett mer grovt kondenserat kromatinmönster jämfört med lymfocyten.

Den övergripande kontexten i utstryket kan också vägas in; t.ex. skulle nRBC:er förväntas åtfölja markerad polykromasi (regenerativt svar). Detta gäller inte kamelider och katter, där nRBC ofta ses i blodet i olika situationer, inte bara regenerativa anemier.

Reaktiva lymfocyter kontra blaster

Det är viktigt att skilja stora reaktiva från neoplastiska hematopoetiska celler (”blaster”). De sistnämnda ses inte hos normala djur utan endast hos djur med hematopoietisk neoplasi (akut leukemi, lymfom med leukemisk fas eller sällan vid myelodysplastiskt syndrom). Observera att det kan vara mycket svårt att skilja reaktiva lymfocyter från leukemiska ”blaster” hos djur med lågt antal problematiska celler, så kallade ”stora blå” celler. Förekomsten av neoplastiska celler tyder på leukemi, medan reaktiva lymfocyter tyder på antigenisk stimulering (mycket olika betydelser). Anledningen till att vi kallar cellerna för ”blaster” är att vi inte slutgiltigt kan fastställa deras härstamning utifrån deras morfologiska egenskaper; Det krävs andra verktyg, t.ex. immunofenotypning och cytokemisk färgning. Mer information om hur vi skiljer mellan dessa två mycket olika typer av leukocyter i blodet (reaktiva eller neoplastiska) finns på sidan om ”stora blå” celler.

Monocyter

Monocyter är den leukocyt som är den mest problematiska för identifiering, eftersom de kan vara ganska varierande i storlek och utseende. De är ofta större än neutrofiler och är vanligtvis den största leukocyten, men det finns inga konsekventa artskillnader. Kärnan kan vara rund till njurformad eller pseudolobulerad (kan efterlikna en neutrofil). Den kan även ibland vara bandformad, särskilt hos hundar, och kan förväxlas med bandneutrofiler. Kromatinet hos monocyter är dock mindre tätt än hos neutrofiler och beskrivs som spetsigt till lätt klumpigt. Cytoplasman är vanligen slät och blågrå och kan innehålla ett fåtal vakuoler av varierande storlek och ibland ett fåtal mycket fina rosaröda granuler. Vissa, som t.ex. den ekvina monocyten, liknar lymfocyter. Texturen på cytoplasman i en monocyt är något kornig eller grov jämfört med lymfocytcytoplasman, som är mycket slät och glasartad.

Relaterade länkar

• Tolkning av förändringar i enskilda leukocyters antal och förekomst av onormala leukocyter i blodet, t.ex. mastceller, histiocyter.
• Lukocytmönster: Fysiologisk leukocytos, stressleukogram, inflammatoriskt leukogram, leukemi
• Morfologiska kännetecken för nRBC och tolkning av ökat antal i blodet.
• Morfologiska kännetecken för omogna neutrofiler
• Morfologiska kännetecken för toxisk förändring hos neutrofiler.
• Snabbtestguide: Snabbguide för tolkning av förändringar i hematologiska testresultat
• Atlas: För bildsammanställningar.