Njurtransplantation hos äldre personer:

I USA har antalet patienter med njursjukdom i slutskedet (ESRD) som får underhållsdialys ökat med 20 procent under det senaste decenniet till 1 700 per miljon, och 100 000 nya fall tillkommer varje år. Den största ökningen av både inträffade och prevalenta fall av ESRD har skett hos individer ≥65, med tre till fyra gånger högre siffror jämfört med yngre individer (figur 1). Nästan 50 procent av alla dialyspatienter är ≥65 år. Denna ökning av den äldre patientpopulationen beror sannolikt på den ökande förekomsten av diabetes och högt blodtryck som har bidragit till en ökning av ESRD. Dessutom har den genomsnittliga livslängden för dialyspatienter förbättrats under de senaste två decennierna. Trots detta är dödligheten sex gånger högre för patienter i dialys jämfört med den allmänna befolkningen, och dödligheten är högst i den äldre befolkningen (1).

Fördelar äldre patienter njurtransplantationer?

Och även om njurtransplantationsfrekvensen bland äldre patienter är fem till femton gånger lägre än bland patienter ≤65 år, har denna frekvens ökat med 54 procent det senaste decenniet (2). Denna ökning tyder på att njurtransplantation ger bättre överlevnad och livskvalitet, även bland äldre patienter. De flesta tidigare studier som visade på överlevnadsfördelar bland patienter som genomgår njurtransplantation kritiserades för att de inkluderade friska patienter i stora kohorter av dialyspatienter. Denna selektionsbias övervanns i en stor amerikansk studie med 228 552 dialyspatienter där resultaten jämfördes endast mellan patienter som stod på väntelista för njurtransplantation och patienter som fick en njurtransplantation (3). Av de 88 500 patienter som var ≥60 år var endast 6925 (8 procent) på väntelista för transplantation, varav ungefär hälften slutligen genomgick transplantation med avliden donator. Vid en jämförelse av resultaten bland patienter 60-70 år och de som förblev väntelistade på dialys var risken för dödsfall bland transplanterade patienter högst under de två första veckorna och förblev hög fram till 148 dagar efter transplantationen. Risken för dödlighet på lång sikt var 61 procent lägre bland patienter som genomgick njurtransplantation. Detta motsvarade en genomsnittlig ökning av livslängden med 4,3 och 2,8 år för patienter i åldern 60-64 år respektive 64-69 år. På liknande sätt var överlevnaden efter 1, 5 och 7 år i en skandinavisk studie som omfattade 325 patienter 60-70 år 93, 70 och 46 procent i den transplanterade gruppen jämfört med 81, 30 och 15 procent i den väntelistade gruppen, vilket innebar en genomsnittlig ökning av den förväntade livslängden med 3 år (4).

Rao et al. (5) genomförde en stor retrospektiv analys för att fastställa utfallet hos 5567 patienter ≥70 år som genomgick en njurtransplantation i Förenta staterna mellan 1990 och 2003. En av fem patienter var ≥75. Även om överlevnaden var lika stor bland de transplanterade och väntelistade patienterna under de första två åren var den långsiktiga mortalitetsrisken 56 procent lägre för njurtransplanterade (figur 2). Efter 4 år var den justerade överlevnaden för transplanterade 66 procent jämfört med 51 procent hos de väntelistade patienterna. Denna överlevnadsfördel var mest anmärkningsvärd hos ESRD-patienter med diabetes och högt blodtryck. Även äldre patienter ≥75 hade en 33-procentig minskning av dödligheten efter njurtransplantation. 1- och 3-årsöverlevnaden för transplantatmottagare var 93,1 respektive 89,1 procent.

I en nyligen genomförd studie av en mycket selekterad grupp patienter med en medianålder på 81 år rapporterades att den dödscensurerade överlevnaden av transplantatet var likartad med överlevnaden hos patienter mellan 60 och 69 år (6), även om den perioperativa dödligheten var högre (2,5 procent mot 1,5 procent). Utifrån dessa uppgifter är det uppenbart att det inte finns någon åldersgräns för njurtransplantation. Noggrant utvalda äldre patienter har klart nytta av transplantationen. Förutom överlevnadsfördelen och den förbättrade livskvaliteten kan njurtransplantation vara ett ekonomiskt lönsamt alternativ för äldre personer, särskilt om väntetiden är kortare än två år. Utöver detta tenderar de ekonomiska fördelarna att vara varierande. Njurtransplantation med levande givare är därför ett attraktivt alternativ för dessa patienter.

Hur kan vi möta den ökande efterfrågan på njurtransplantation hos äldre?

Fördelarna med transplantation som noterats i dessa studier har resulterat i en ökande efterfrågan på njurtransplantation hos den äldre befolkningen, som nu utgör det snabbast växande segmentet av väntelistpopulationen (figur 3). För närvarande är en av sex patienter som står på väntelista för njurtransplantation ≥65 år, och väntetiden har ökat till 3,6 år under de senaste två åren. Det beräknas att utan transplantation kommer 46 procent av dessa patienter sannolikt att dö medan de står på väntelistan (7).

Antalet njurtransplantationer som utförs årligen har inte motsvarat denna ökande efterfrågan, särskilt inte i den äldre befolkningen. Detta beror till stor del på organbrist, brist på levande donatorer, förändringar i politiken för tilldelning av organ som gynnar unga mottagare, brist på remisser för transplantationsutvärdering på grund av läkares attityder gentemot äldre och etiska betänkligheter när det gäller att erbjuda en njure till en äldre patient jämfört med en yngre patient. Det har hävdats att även om njurtransplantationer ger en bättre överlevnad för äldre än dialys, är fördelarna inte lika stora som för yngre grupper. Den genomsnittliga förväntade livslängden ökar med 11 år för patienter mellan 40 och 59 år jämfört med endast 4 år för patienter mellan 60 och 70 år, om det inte finns några komorbiditeter som kärlsjukdomar eller diabetes. Den dödscensurerade överlevnaden för allotransplantat är dock likartad hos äldre och yngre patienter och är oberoende av ålder. Det har därför föreslagits att den totala överlevnaden av transplantat kan optimeras genom att föredra transplantation av organ från äldre donatorer till äldre mottagare.

För att möta denna växande efterfrågan på njurtransplantationer hos äldre och för att övervinna organbristen har flera njurtransplantationscentra använt sig av strategin att öka donatorpoolen genom att acceptera njurar enligt utökade kriterier, definierade som donatorålder ≥60 eller ≥50 med två av följande villkor: anamnes på hypertoni, serumkreatininnivå ≥1,5 mg/dL, eller död på grund av cerebrovaskulär sjukdom. Tidigare har ≥50 procent av dessa njurar kasserats på grund av en högre risk för transplantatfel jämfört med organ enligt standardkriterierna (8). Den logiska fråga som ställs är: Är det fördelaktigt för en äldre patient att få en njure med utökade kriterier i stället för att fortsätta med dialys? Denna fråga besvarades i en elegant studie av Ojo et al. (9). De visade att även om patienter som fick ”marginella njurar” (definierade som ålder >55, kall ischemitid >36 timmar, 10-årig historia av diabetes eller högt blodtryck och donation efter hjärtdöd njure) hade en justerad 5-årsöverlevnad på 59 procent jämfört med 72 procent bland mottagare av njurar enligt standardkriterier (p < 0.001), den genomsnittliga förväntade livslängden förbättrades med 3,8 år hos dessa patienter jämfört med väntelistade dialyspatienter.

En annan strategi för att öka donatorpoolen för att förbättra chanserna till transplantation hos äldre har varit att erbjuda en äldre donatornjure till den äldre mottagaren för att optimera överlevnaden. Denna hypotes testades som en del av European Senior Transplant Program där 18 ”mycket gamla” donatornjurar (medelålder 78 år) transplanterades till äldre personer (medelålder 68 år) och jämfördes med de två kontrollgrupperna som fick åldersanpassade njurar (medelålder 68 år för donator och mottagare) respektive HLA-matchade njurar (medelålder för donatorn 48 år, medelålder för mottagaren 68 år) (10). 1-, 3- och 5-årsöverlevnaden var 93, 83 respektive 80 procent i undersökningsgruppen och skilde sig inte nämnvärt från kontrollgruppen. I denna studie var dock den genomsnittliga kalla ischemitiden ≤10 timmar, en kritisk faktor som gynnade goda transplantatresultat.

Nyare studier har också rapporterat gynnsamma patient- och transplantatöverlevnadsresultat vid transplantation från gamla levande donatorer jämfört med standardkriterier för donatorer och jämförbara resultat med unga levande donatorer. Detta är uppmuntrande nyheter, eftersom tillägget av äldre levande donatorer till poolen kan bidra till att minska väntetiderna för transplantation, vilket är så avgörande för överlevnaden i denna äldre population. Transplantation av två marginella njurar i stället för en och program för matchning av parade levande donatorer är också andra alternativ och har haft rimlig framgång vid flera transplantationscentra i USA och utomlands (11).

Hur ska vi avgöra den äldre patientens lämplighet för transplantation?

Patienturvalet är avgörande, eftersom inte alla äldre patienter gynnas av njurtransplantation. I Minnesota-studien som undersökte riskfaktorer för transplantatförlust bland äldre var 10-årsöverlevnaden för transplantat 39 procent jämfört med 53 procent bland yngre mottagare. Även om förlust av transplantat på grund av dödsfall var den dominerande orsaken, var de viktigaste riskfaktorerna som identifierades maligniteter utanför huden, kärlsjukdomar, rökning och donatorns ålder (12). Risken för malignitet efter transplantation var fem gånger högre hos äldre patienter och omvänt korrelerad med tiden för remission av cancern. Infektionsepisoderna var också fem gånger högre, särskilt vid förekomst av komorbiditeter som diabetes, divertikulit och urinvägsinfektioner. Kardiovaskulära sjukdomar, infektionskomplikationer och maligniteter står för de flesta dödsfallen hos äldre patienter efter transplantation (figur 4). Det är därför viktigt att äldre patienter undersöks utförligt för eventuell risk för kärlsjukdomar, infektioner och dolda maligniteter innan de genomgår njurtransplantation.

Förutom screening av patienten för att se om han eller hon lämpar sig för transplantation är det av största vikt att prognostisera risken på individuell basis, så att man kan fatta ett beslut om donation av levande donatorer och om att stå kvar på väntelistan för avlidna donatorer. I en stor retrospektiv analys av den vetenskapliga registerdatabasen noterades att patienter med diabetes, blodgrupp O och B, hög reninaktivitet i plasma (≥30 procent) och afroamerikansk ras samt – patienter som stod på dialys vid listningen – hade större sannolikhet att dö medan de stod på väntelistan och därför hade större sannolikhet att gynnas av njurtransplantation av levande donatorer (7). Dessutom är den avsevärda variationen i mortalitet som finns hos dialyspatienter på väntelistan beroende på United Network Organ Sharing-region, också kritisk för beslutsfattandet om levande donation jämfört med att stå kvar på väntelistan.