Diskussion
Neurokardiogen synkope är ett godartat tillstånd som är förknippat med betydande sjuklighet, bland annat skador som orsakas av fallolyckor eller bilolyckor . Det har en gynnsam långtidsprognos när det har diagnostiserats på lämpligt sätt och behandling har etablerats . Det har en familjär tendens men tros inte vara genetiskt nedärvt. Kännetecknen för neurokardiogen synkope är allvarlig hypotoni med paradoxal bradykardi efter en period av sympatisk excitation, vilket i slutändan leder till synkope . Stimulering av hjärtats C-fibrer är inblandad i neurokardiogen synkope .
I närvaro av hypovolemi och andra tillstånd som leder till minskad förbelastning ökar den sympatiska tonen, vilket resulterar i hyperkontraktilitet i den volymmättade ventrikeln. Den efterföljande stimuleringen av hjärtats C-fibrer resulterar i en kombination av parasympatisk överaktivitet (bradykardi) och minskad sympatisk tonus (hypotension), med efterföljande synkope .
Och även om det har antagits att vagal aktivering till följd av stimulering av ventrikulära mekanoreceptorer är avgörande för att dessa episoder ska uppstå, presenteras flera kritiska observationer som tyder på att andra mekanismer också kan vara verksamma i vissa patientundergrupper . Ett antal alternativa neurohumorala agonister har föreslagits spela en roll i patogenesen för neurokardiogen synkope. Endogena opioidpeptider, vasopressin, serotonin, endotelin och kväveoxid har alla involverats. Ökade vasopressinnivåer vid neurokardiogen synkope tyder på att detta hormon kan sensibilisera vagala afferenter i hjärtat och öka aktiveringen av baroreflexen. Observationer av ökningar av beta-endorfin före synkope har väckt intresse, men förbehandling med naloxon förhindrar inte synkope . Även om de ökade nivåerna av serotonin, endotelin och kväveoxidproduktion kan bidra till den hypotension som ses vid neurokardiogen synkope är det fortfarande osäkert vilken roll alla dessa mediatorer spelar.
Morbiditet och mortalitet som är direkt relaterad till anestesi vid kejsarsnittsförlossning har under de senaste decennierna minskat till 1,7 per miljon invånare. Den högre risken för maternella komplikationer i samband med allmän anestesi jämfört med regional anestesi har lett till en ökad användning av subaraknoidalblock och epiduralanestesi vid både elektiva och akuta kejsarsnittsförlossningar . Hypotoni är dock en vanlig biverkning av subaraknoidalt block hos dessa patienter. Hittills har ingen profylaktisk strategi för att förebygga hypotoni, intravenösa vätskor eller vasopressorer, visat sig vara helt tillfredsställande och tillämplig på alla patienter. Ett stort antal kvinnor utvecklar hypotoni trots profylaktiska åtgärder, medan andra patienter riskerar att drabbas av biverkningar till följd av överdriven prehydrering eller vasopressorinfusion . Hypotension vid central neuraxial blockering är huvudsakligen ett resultat av minskat systemiskt kärlmotstånd efter blockering av preganglionära sympatiska fibrer. Gravida kvinnor är kända för att ha en ökad sympatikusaktivitet. Skillnader i regleringen av det autonoma nervsystemet hos gravida patienter kan förklara hemodynamiska skillnader i svaret på subarachnoidalt block .
Kombinationen av både maternell hypotension efter spinalanestesi och neurokardiogen synkope kommer att resultera i ett överdrivet svar. Betydelsen av ett särskilt blodtrycksfall för en enskild mor och hennes barn vid kejsarsnitt är oklar. Obehandlad allvarlig hypotoni kan innebära allvarliga risker för modern, bland annat medvetslöshet, lungaspiration, apné och till och med hjärtstillestånd, vilket leder till försämrad placentaparfusion och därmed hypoxi, acidos och neurologiska skador hos fostret .
En studie av Thomson et al. bekräftade hypotesen att den kardiopulmonella baroreceptorkänsligheten är nedsatt hos patienter med neurokardiogen synkope. Minskad kardiopulmonell baroreceptorkänslighet hos patienter med neurokardiogen synkope kan vara resultatet av en inneboende abnormitet i baroreceptorreflexbågen. Det är osäkert var avvikelsen i baroreceptorreflexbågen hos patienter med neurokardiogen synkope finns, men uppgifterna i ovanstående studie tyder på att den troligen finns i reflexbågens afferenta gren.
Differenser i regleringen av det autonoma nervsystemet hos förlossningspatienter kan förklara hemodynamiska skillnader i responsen på spinalanestesi. Preoperativ bestämning av det autonoma nervsystemets reglering kan ge möjlighet att upptäcka patienter som riskerar att drabbas av betydande hemodynamisk kompromiss och vägleda profylaktisk behandling med antingen volymprehydrering eller vasopressorinfusion och kan avsevärt minska risken för spinal hypotension samt biverkningar av dessa åtgärder . En icke-invasiv metod för att mäta det autonoma nervsystemets aktivitet är analys av hjärtfrekvensens variabilitet (HRV) . Hypotension i samband med spinalanestesi kan uppstå på grund av hypovolemi eller instabilitet i det autonoma nervsystemet, ett tillstånd som återspeglas av minskad HRV . I grund och botten bygger HRV-analysen på att mäta variabiliteten i sinusrytmens intervall från slag till slag. Variabiliteten påverkas av många faktorer, t.ex. volymstatus, andning, intrathoraxtryck och baroreceptorreflexer .
Mätning av HRV är kliniskt enkel, även om den underliggande matematiska bakgrunden är något komplex. Mätningarna baseras på normala EKG-inspelningar och kommersiella verktyg erbjuder en datoriserad tolkning. Artefakter kan enkelt och tillförlitligt elimineras baserat på datoriserad artefaktdetektering. Tekniken skulle lätt kunna införas i rutinmässig klinisk övervakning, och läkare skulle kunna utbildas i tolkning på rimlig tid. HRV-mätningar kan innehålla viktig prognostisk information om individuella hemodynamiska reaktioner efter ryggmärgsbedövning .
Nyligen visade två studier på värdet av HRV-analys, särskilt av förhållandet mellan låg och hög frekvens (LF/HF) för att förutsäga spinal hypotension hos gravida patienter . Tolkningen av HRV är en pågående diskussion. Det finns starka bevis för att LF/HF-förhållandet representerar balansen mellan sympatiska och parasympatiska delar av det autonoma nervsystemet, medan LF återspeglar sympatiska och parasympatiska influenser och HF representerar vagal nervaktivitet .
En annan studie av Frölich och Caton bekräftar ökningen av hjärtfrekvens och blodtryck som svar på en ortostatisk utmaning hos den prehydrerade gravida patienten. Grundläggande hjärtfrekvens före hydrering, snarare än den ortostatiska förändringen av blodtrycket, kan vara användbar för att förutsäga hypotension efter spinalanestesi hos den obstetriska patienten. En högre hjärtfrekvens vid baslinjen hos gravida kvinnor som skulle genomgå ett elektivt kejsarsnitt med spinalanestesi var förknippad med mer hypotoni och mindre hemodynamisk stabilitet.
Och även om presentationen av neurokardiogen synkope liknar andra typer av synkope, kan medvetandeförlust hos patienter med neurokardiogen synkope föregås av prodromata som illamående, diaphores, yrsel, suddig syn, huvudvärk, hjärtklappning, parestesi och blekhet, som vanligen uppträder i upprätt läge och försvinner omedelbart när patienten intar ryggläge . Diagnosen neurokardiogen synkope måste uteslutas. Differentialdiagnoser inkluderar karotis sinus hypersensitivitet och ortostatisk hypotension . När hjärtarytmier, strukturell hjärtsjukdom och icke-kardiella orsaker till synkope har uteslutits bör testning med huvudet uppåt på tippbord (HUT) utföras. Kontraindikationer för HUT-testning är instabila kardiovaskulära sjukdomar, graviditet och patientens vägran. HUT-testet används i första hand för utredning av ortostatiska symtom. Även om detta test är icke-invasivt och ofta är den gyllene standarden för utvärdering av neurokardiogen synkope, finns det en debatt om dess diagnostiska värde och metod . HUT har undersökts grundligt under de senaste 20 åren. Det finns många variationer i tekniken, inklusive lutningsvinkel, lutningstid och användning av provocerande läkemedel. Normalt orsakar lutning en minskning av det venösa återflödet, med efterföljande baroreceptorstimulering och ökad alfa- och beta-adrenerg tonus, vilket förhindrar synkope . Hos patienter som är benägna att drabbas av synkope sker ett plötsligt blodtrycksfall följt av en minskning av hjärtfrekvensen, vilket i slutändan leder till medvetandeförlust. HUT har två huvudfaser. Den börjar med vila på rygg i minst 30 minuter. Denna fas är av stor betydelse eftersom den gör det möjligt att stabilisera det kardiovaskulära systemet och kan öka testets känslighet. I den andra fasen lutas patienten uppåt i 30-45 minuter, vanligtvis i en vinkel på 60-80°. En tredje fas, där testet upprepas med farmakologisk stimulering, används ibland vid utredning av oförklarlig synkope. Isopreterenol är det vanligaste provokationsmedlet; edrophonium, nitroglycerin, adenosintrifosfat, adrenalin och nitroprussid har också använts . Under hela förfarandet mäts blodtryck och hjärtfrekvens kontinuerligt med hjälp av kontinuerligt EKG och fotoplethysmografisk blodtrycksmätning (Finapres, Amsterdam, Nederländerna) medan patienten lutar . Man anser att HUT bör användas oftare för att stödja diagnosen av neurokardiogen synkope och för att bedöma effektiviteten av en övervägd behandling . En faktor som ger anledning till oro är den typ av patienter som deltar i studier där resultatet av tilt-testning kan variera mellan 20 och 70 %. Med förvirring om terminologin och tvivel om orsaken till kollapsen är det troligt att de populationer som deltar i dessa studier varierar avsevärt. Därför måste de patienter som övervägs för HUT-testning väljas ut noggrant för att öka det diagnostiska värdet . En möjlig terapeutisk effekt av upprepad lutningstestning (lutningsträning) har antytts. I dag har lutningsträning framstått som ett behandlingsalternativ för återkommande neuralt medierad synkope . En studie av Ector et al. från 2005 visade att upprepad lutningstestning kan återställa normal ortostatisk tolerans. Alla patienter i denna studie fick i slutändan ett negativt svar på lutningstestning. Samma sak gällde för fortsatt ståträning i hemmet. Många rapporter har gett upphov till farhågor om den dåliga reproducerbarheten av HUT. Kunskapen om att upprepad lutningstestning och fortsatt ståträning i sig är en behandling har dock öppnat ett nytt terapeutiskt tillvägagångssätt för patienter med frekventa synkoper . Man skulle kunna hävda att det enkla faktum att en patient har utvärderats och diagnostiserats har en terapeutisk effekt, förmodligen på grund av att patienten lär sig att känna igen synkopsymtomens början och att undvika medvetandeförlust . Utvärdering av behandlingseffekten genom seriell HUT-testning är fortfarande av obevisat värde. Trots den stora variationen i ortostasisrelaterade symtom är den bästa indikatorn på behandlingens misslyckande eller framgång fortfarande en övergripande utvärdering av de symtom som patienten upplever .
Andra tester som har använts för att diagnostisera neurokardiogen synkope inkluderar elektrofysiologiska studier . Även om neurologiska tester som MRT/CT-scanning av hjärnan, karotisstudier och elektroencefalogram utförs ofta hos patienter med synkope, är utbytet av dessa studier extremt lågt hos patienter som inte har fokala neurologiska brister eller bevittnat anfallsaktivitet .
Behandlingen av neurokardiogen synkope är kontroversiell och olika tillvägagångssätt har föreslagits. Därför finns ett antal terapeutiska alternativ tillgängliga. Patienter med sällsynta episoder som är förknippade med en specifik utlösande faktor (t.ex. nålfobi) behöver i allmänhet ingen specifik behandling. I många fall kan icke-farmakologiska åtgärder vara tillräckliga. Att försäkra patienten om att tillståndet är godartat tillsammans med ångesthantering är till hjälp. Att informera patienten om att undvika predisponerande förhållanden som uttorkning, stress, överdriven alkoholkonsumtion, en extremt varm miljö och trånga kläder är fortfarande en grundpelare i behandlingen. Vätske- och natriumladdning tillsammans med användning av kompressionsstrumpor för att minska den venösa samlingen av blod hjälper till att undvika synkopala attacker. Läkemedelsbehandling kan omfatta betablockerare, alfaagonister, selektiva serotoninåterupptagshämmare, fludrokortison, midodrin, teofyllin, disopyramid, scopolamin och hyoscyamin .
Beta-adrenerga receptorblockerare var bland de första medlen som användes, och de fortsätter att användas i stor utsträckning för att förebygga neurokardiogen synkope . Effekten av betablockerare vid långtidsbehandling av neurokardiogen synkope är fortfarande något kontroversiell på grund av motstridiga uppgifter mellan olika studier. Dessa läkemedel utövar sina effekter genom flera olika mekanismer. Vissa av dem förmedlas via perifera vägar, medan andra förmedlas via vägar i det centrala nervsystemet, t.ex. propranolol och metoprolol . Valet av betablockerare för behandling verkar vara logiskt eftersom både spontan och tiltinducerad synkope föregås av förhöjda nivåer av katekolaminer . Vissa studier tyder på att betablockerare utövar sin verkan genom att förhindra den neurokardiogena reflexen, vilket kan åstadkommas endast med fullständig blockering av dess afferenta gren och kräver fullständig adrenergisk blockering under flera dagars konsekvent läkemedelsadministration . Om denna reflex inte förhindras kan den farmakologiska effekten leda till att den vagala hyperaktiviteten blir mycket mer kardiohämmande. Detta innebär att för att uppnå det högsta terapeutiska indexet bör dessa läkemedel förskrivas i den högsta tolererade dosen, eftersom detta ger optimal effekt och samma risker som lägre doser. Metoprolol har studerats och dess lipofila egenskaper kan vara av största betydelse jämfört med atenolol när man överväger centrala betablockerande effekter, eftersom både centrala och perifera mekanismer har involverats i patogenesen för neurokardiogen synkope . Det finns faktiskt allt fler bevis för att betablockerare har centrala serotoninblockerande egenskaper .
En studie av Flevari et al. visade att propranolol, nodalol och placebo är lika effektiva behandlingar vid neurokardiogen synkope, vilket visades genom en minskning av återkommande synkope och presynkope samt en förbättring av patienternas välbefinnande. Värdet av placebo i denna studie var att bedöma hjärnbarkens bidrag till patogenesen av neurokardiogen synkope .
Betablockerare fortsätter att användas i stor utsträckning på grund av deras farmakologiska profil med relativt låg risk. Varaktigheten av den farmakologiska behandlingen bör bestämmas individuellt .
För de flesta patienter med neurokardiogen synkope föregår blodtrycksfallet bradykardi och därför kan pacing vara ineffektivt. Permanenta pacemakers har visat sig vara effektiva hos patienter vars synkope är refraktär och har en betydande hjärtinhibitorisk komponent . Pacing med två kamrar kan vara effektivt för att minska symtomen om det finns en större hjärtinhibitorisk komponent . Eftersom användbarheten av hjärtstimulering för patienter med återkommande neurokardiogen synkope endast delvis är klarlagd verkar det klokt att begränsa användningen av pacemaker till ett fåtal utvalda, svårt symtomatiska patienter som är särskilt benägna att skadas eller råka ut för olyckor eller som har frekventa återfall .
Det kan vara en utmaning att narkosera patienter med neurokardiogen synkope, särskilt på förlossningsavdelningen. Det finns inga tydliga riktlinjer för den anestetiska behandlingen av dessa patienter. På grundval av tillgänglig evidens i litteraturen formulerade vi en plan som omfattade följande förebyggande åtgärder. Anxiolys är viktigt eftersom stress ofta är en utlösande orsak. Kompression av den nedre vena cava inferior när man intar ryggläge under graviditeten gör att de är predisponerade för synkope, och därför bör ryggläge alltid undvikas. De bör uppmuntras att hålla en saltrik kost tillsammans med ett stort vätskeintag hela tiden för att upprätthålla en full intravaskulär volym. Stödplagg som t.ex. kompressionsstrumpor bidrar till att förhindra venös stasis även hos ambulanta patienter . Fludrokortison anses vara användbart, återigen genom att upprätthålla vätskestatusen. Daglig ortostatisk träning hjälper kroppen att vänja sig vid förändringar i hållningen. Betablockerare är användbara för att förebygga en episod. Slutligen säkerställer pacing att man undviker sinusbradykardi och stillastående.
Det finns inga bevis för att operativ förlossning är säkrare, och vi beslutade därför att sträva efter en spontan vaginal förlossning. När förlossningen är igång bör dessa patienter övervakas, inklusive kontinuerligt EKG och invasivt arteriellt blodtryck. Vikten av vänster lateral lutning för att undvika aorto-kavalkompression kan inte nog betonas. En bred intravenös kanyl bör sättas in och vätska administreras för att bibehålla vätskestatusen och ersätta osynliga vätskeförluster. Kompressionsstrumpor bör användas för att minimera den venösa stasen. Dessa patienter tolererar hypovolemi och/eller vasodilatation dåligt och därför måste hydreringsstatusen övervakas noga. Hypotoni måste alltid hanteras aggressivt och hypovolemi måste undvikas. All vätske- och blodförlust måste ersättas omedelbart. De bör erbjudas en tidig epiduralbedövning för analgesi under förlossningen. En epiduralbehandling minskar stressen under förlossningen och skulle vara användbar om patienten senare skulle behöva någon form av operativ förlossning. Under förlossningens tredje skede måste oxytocin användas med försiktighet eftersom det kan orsaka vasodilatation och en plötslig blodtryckssänkning. Spinalanestesi är helt klart inte ett bra alternativ eftersom plötslig vasodilatation skulle leda till en synkopeepisod. Allmän anestesi som utförs på ett kardiostabilt sätt är dock säker. Intensiv övervakning bör fortsätta och patienterna bör vårdas på en enhet med hög beroendeställning under ytterligare 24-48 timmar. Isoprenalin och utrustning för extern stimulering bör också finnas tillgängliga.