Dialysatbuffert
Bikarbonat är nu den viktigaste buffert som används i dialysat. För att framställa bikarbonatdialysat krävs ett särskilt utformat system som blandar ett bikarbonatkoncentrat och ett syrakoncentrat med renat vatten. Syrakoncentratet innehåller en liten mängd antingen mjölksyra eller ättiksyra och allt kalcium och magnesium. Genom att dessa katjoner inte ingår i bikarbonatkoncentratet förhindras utfällning av magnesium- och kalciumkarbonat som annars skulle uppstå vid en hög bikarbonatkoncentration. Under blandningsförfarandet kommer syran i syrakoncentratet att reagera med en ekvimolär mängd bikarbonat för att generera kolsyra och koldioxid. Koldioxidbildningen gör att pH-värdet i den slutliga lösningen sjunker till ungefär 7,0-7,4. Det surare pH-värdet och de lägre koncentrationerna av kalcium och magnesium i slutblandningen gör att dessa joner kan förbli i lösning. Den slutliga bikarbonatkoncentrationen i dialysatet fastställs i allmänhet i intervallet 33-38 mmol/L.
Användningen av ett bikarbonatdialysat är förknippad med ett antal potentiella komplikationer. Det flytande bikarbonatkoncentratet kan vara ansvarigt för mikrobiell kontaminering av det slutliga dialysatet, till stor del på grund av att bikarbonatkoncentratet är ett utmärkt bakterietillväxtmedium. Denna komplikation kan minimeras genom kort förvaringstid och genom filtrering av koncentratet under produktionsförfarandet. Användning av en bikarbonatpatron kan ytterligare minimera denna komplikation. Denna anordning gör det möjligt att producera bikarbonatkoncentratet on-line genom att låta vatten passera genom en kolonn som innehåller pulveriserat bikarbonat. Koncentratet produceras och proportioneras omedelbart innan det blandas med syrakoncentratet. Hypoxemi kan uppstå under bikarbonatdialys när höga bikarbonatkoncentrationer används. Denna komplikation verkar vara resultatet av undertryckt ventilation sekundärt till ökningen av pH och serumbikarbonatkoncentrationen. Dessutom kan alltför höga nivåer av bikarbonat i dialysatet leda till akut metabolisk alkalos som orsakar mental förvirring, letargi, svaghet och kramper.
De faktorer som bestämmer bikarbonatbehovet hos hemodialyspatienter inkluderar syraproduktion under den interdialytiska perioden, avlägsnandet av organiska anjoner under hemodialysförfarandet och kroppens buffertunderskott. Eftersom dessa faktorer sannolikt varierar från patient till patient finns det ett ökande intresse för att individualisera bikarbonatkoncentrationen i dialysatet (tabell 12.3). Den optimala nivån av dialysatbikarbonat skulle vara en koncentration som är tillräckligt låg för att förhindra betydande alkalos under den postdialytiska perioden och samtidigt vara tillräckligt hög för att förhindra acidos före dialysen.
En låg serumbikarbonatnivå före dialysen kan bidra till protein- och energislöseri och större intradialytiska elektrolytförskjutningar, vilket leder till högre mortalitet. Högre bikarbonatkoncentration i dialysatet har förknippats med förbättring av näringsmarkörer, benmetabolism samt hemodynamisk stabilitet. I en nyligen publicerad publikation från Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) konstaterades att en hög bikarbonatkoncentration i dialysat kan vara förknippad med ökad morbiditet och mortalitet troligen genom negativa effekter relaterade till metabolisk alkalos efter dialys; ett orsakssamband kunde dock inte bevisas med tanke på studiens observationsmässiga utformning.
Förskrivningen av bikarbonat i dialysat anpassas bäst till den enskilda patientens syra-basstatus. Att upprätthålla en total koldioxidkoncentration före dialysen på minst 23 mEq/L är ett rimligt mål. Detta kan uppnås hos de flesta patienter genom individuell justering av dialysat bikarbonatkoncentrationen. Att ersätta ättiksyra med citronsyra i syrakoncentratet är också effektivt för att förbättra acidosen hos kroniska dialyspatienter. Dialysat med citronsyra är förknippat med en ökad dialysdos, en effekt som antas bero på förbättrad membranpermeabilitet till följd av citrats lokala antikoagulerande effekt. Förbättrad membranpermeabilitet med större diffusionsflöde av bikarbonat från dialysat till blod eller metabolism av citrat till bikarbonat i lever och muskler är de mest sannolika förklaringarna till den förbättrade bikarbonatkoncentrationen.
Bikarbonatkoncentrationen som används på de flesta dialyscentra är satt till 35 mmol/L och justeras sällan. Med tanke på bevisen för att korrigering av kronisk acidos är av klinisk nytta bör man överväga att justera bikarbonatkoncentrationen med målet att bibehålla predialysens tCO2-koncentration på 23 mEq/L. Hos vissa patienter kommer kompletterande oral bikarbonatbehandling att krävas för att uppnå detta mål. Man kan också överväga att byta ut citronsyra mot ättiksyra i syrakoncentratet. Ytterligare studier behövs för att identifiera den optimala bikarbonatkoncentrationen vid vilken hemodialyspatienter upplever de lägsta frekvenserna av negativa kliniska resultat.