Gonorré är en sexuellt överförbar infektion (STI) som fortfarande är ett stort folkhälsoproblem. WHO uppskattar att det under 2016 inträffade 87 miljoner nya fall bland ungdomar och vuxna i åldern 15-49 år i världen, med en global frekvens på 20 per 1 000 kvinnor och 26 per 1 000 män. Det fanns cirka 27 miljoner fall av gonorré 2012, eller cirka 0,9 % av kvinnorna och 0,7 % av männen i åldern 15-49 år. De flesta fallen fanns i WHO:s afrikanska region.
Antimikrobiell resistens (AMR) hos Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) uppträdde snart efter att de antimikrobiella läkemedlen började användas. Den har fortsatt att expandera under de senaste 80 åren och påverkar läkemedel som tetracykliner, makrolider (inklusive azitromycin), sulfonamider och trimetoprimkombinationer och, på senare tid, kinoloner. Vissa länder rapporterar om växande resistens mot läkemedel som för närvarande rekommenderas för behandling av gonorrhoeae, t.ex. cefixim, ceftriaxon och azitromycin.
Historia
Det första rapporterade behandlingssvikandet med cefixim skedde i Japan. Under det senaste decenniet har bekräftat misslyckande att bota gonorrhoeae med enbart ceftriaxon eller i kombination med azitromycin eller doxycylin rapporterats i Australien, Frankrike, Japan, Slovenien, Sverige och Förenade kungariket Storbritannien och Nordirland. År 2016 bekräftades det första globala misslyckandet med att bota faryngeal gonorré med dubbelbehandling (ceftriaxon 500 mg plus azitromycin 1 gram) i Storbritannien. En internationellt spridande ceftriaxonresistent gonokockstam har rapporterats i Danmark, Frankrike, Japan och Storbritannien. Under 2018 rapporterades den första globala gonokockstammen med ceftriaxonresistens och hög azitromycinresistens som orsakar faryngeal gonorré i Storbritannien.
Alla bekräftade behandlingsmisslyckanden utom ett nyligen inträffat fall i Storbritannien har varit faryngeala infektioner, som påverkar svalget. Majoriteten av infektioner i farynx är asymtomatiska. Antimikrobiella läkemedel tränger inte in i vävnaden väl i det området, och i svalget finns också naturligt förekommande besläktade bakterier av Neisseria-arten som kan bidra till läkemedelsresistens. De flesta uppgifter om denna fråga kommer från länder med högre inkomster, men majoriteten av fallen av gonorré förekommer i länder och områden med sämre resurser. Detta tyder på att rapporter om misslyckad behandling och läkemedelsresistens i rikare områden bara är toppen av den globala hälsobördan. Övervakningsuppgifter om antibiotikaresistens och misslyckade behandlingar i fattigare länder är ytterst sällsynta. Man har känt till höga nivåer av antimikrobiell resistens mot penicilliner, tetracykliner och kinoloner under en längre tid, och dessa läkemedel rekommenderas för närvarande inte för behandling av gonorré i de flesta länder i världen.
Causer
Resistens mot så många behandlingsalternativ, inklusive penicilliner, sulfonamider, tetracykliner, kinoloner och makrolider (inklusive azitromycin), samt så kallade sista linjens alternativ som cefalosporiner, gör att N. gonorrhoeae en multiresistent organism.
Denna resistens orsakas av ett antal faktorer, inklusive obegränsad tillgång till antimikrobiella medel, olämpligt urval och överanvändning av antibiotika samt antibiotika av dålig kvalitet. Vidare har genetiska mutationer inom organismen bidragit till ökad läkemedelsresistens hos N. gonorrhoeae. Infektioner utanför det genitala området – nämligen i halsen och ändtarmen – drabbar särskilt nyckelpopulationer som t.ex. män som har sex med män. Detta kan också spela en viktig roll för utvecklingen av resistenta stammar eftersom N. gonorrhoeae interagerar och utbyter genetiskt material med andra organismer i dessa delar av kroppen.
Implikationer
Gonokockinfektioner har kritiska implikationer för reproduktiv hälsa, hälsa hos mödrar och nyfödda barn, bland annat:
- en femfaldig ökning av hivöverföring;
- infertilitet, med dess kulturella och sociala konsekvenser;
- inflammation, som leder till akut och kronisk smärta i nedre delen av buken hos kvinnor;
- externa graviditeter och mödradöd;
- abort i första trimestern; och
- svåra ögoninfektioner hos nyfödda som kan leda till blindhet.
De ekonomiska kostnaderna för dessa komplikationer är mycket höga för både individer och hälso- och sjukvårdssystem. Antimikrobiell resistens ökar denna börda genom att förlänga infektionen hos fler personer och öka antalet personer med långsiktiga komplikationer till följd av gonokockinfektioner.
Uppkomsten av olika former av resistens hos N. gonorrhoea följs ofta av en snabb spridning av sjukdomen. Detta är inte ett problem som bara drabbar de fattiga, och nyligen har behandlingsmisslyckanden även konstaterats i höginkomstländer. Eftersom det kan vara svårt att hitta fullständig information från områden med begränsade resurser för övervakning förväntas antimikrobiell resistens vara mycket högre än vad som för närvarande ses på grund av tyst spridning.
WHO:s svar
För att bekämpa multiresistenta N. gonorrhoeae krävs två tillvägagångssätt: bred kontroll av läkemedelsresistens och kontroll av gonorré. Båda bör behandlas i de bredare sammanhangen av den globala kontrollen av antimikrobiell resistens.
WHO genomför ”Global Action Plan to Control the Spread and Impact of Antimicrobial Resistance in N. gonorrhoeae” (global handlingsplan för att kontrollera spridningen och effekterna av antimikrobiell resistens hos N. gonorrhoeae) för att underlätta effektiva åtgärder mot spridningen av multiresistenta N. gonorrhoeae. Planen är en del av den större övervakningsplanen för sexuellt överförbara sjukdomar för att underlätta tidig upptäckt av nya resistenta stammar, i kombination med en folkhälsosatsning för att förebygga och behandla gonokockinfektioner och minska gonorréens inverkan på den sexuella och reproduktiva hälsan.
De viktigaste åtgärderna från WHO är följande:
- effektivt förebyggande och kontroll av gonokockinfektioner, med hjälp av förebyggande budskap och insatser och lämpliga behandlingsregimer;
- inrättande av effektiva läkemedelsföreskrifter;
- förstärkning av övervakningssystemen för antimikrobiell resistens, särskilt i länder med en hög belastning av gonokockinfektioner;
- upprätta regionala nätverk av laboratorier som kan odla gonokocker, med goda mekanismer för kvalitetskontroll;
- övervaka misslyckade behandlingar genom att utveckla en standardiserad uppsättning protokoll för övervakning;
- stödja forskning för att hitta billiga tester för att identifiera N. gonorrhoeae och utveckla metoder för att upptäcka antimikrobiell resistens; och
- forskning om alternativa behandlingar för gonokockinfektioner.
WHO kommer att fortsätta att arbeta med medlemsstaterna och partner för att förstå och minska den antimikrobiella resistensen genom bättre kontroll av antibiotikamedicineringen och åtgärder för att förhindra spridning av gonorré.