| Diskussion |   |
|---|
Internt impingement diskuterades av Walch m.fl. 1992 och tillämpades på kastskulten av Jobe m.fl. kort därefter. Vid extrem extern rotation i abduktion uppstår kontakt mellan tuberositeten och den posterosuperiora glenoidkanten. Vid upprepad kontakt uppstår skador på de anslutande strukturerna i rotatormanschetten och det postersuperiora labrum. Inre impingement inträffar i den sena kuggfasen av kaströrelsen. Den kliniska situationen förvärras av främre slapphet, förlust av normal posteriortranslation i glenohumeralleden och minskad retroversion av humerus.
Och hundra procent (6 av 6) av våra patienter, alla med kliniskt och kirurgiskt bevisat internt impingement, jämfört med 27 % (4 av 15) av kontrollpatienterna uppvisade oregelbundenhet på rotatorcuffens undersida såsom onormal signal, revor eller både och som ett resultat av detta impingement vid de preoperativa MRT-undersökningarna i de sneda koronala och sneda sagittala bilderna. Davidson et al. uppgav att intern impingement uppstår när armen är i spänt läge med 90° abduktion och full extern rotation. Kontakt mellan rotatormanschetten och den posterosuperiora glenoidean kan dock vara ett normalt fysiologiskt fynd; intern impingement diagnostiseras när patologi uppträder i rotatormanschetten och labrum till följd av överdriven kontakt.
 Visa större version (56K) |
Fig. 6A -20-årig man. MRT visar signifikant förbättring av humerushuvudets cystiska förändringar efter att patienten genomgått korrigerande kirurgi för intern impingement. Axial snabb spin-echo T2-viktad preoperativ MR-bild visar framträdande cystiska förändringar i humerushuvudet nära fästpunkterna för supraspinatus- och infraspinatus-senorna (pil).
|
 Visa större version (54K) |
Fig. 6B -20-årig man. MRT visar signifikant förbättring av humerushuvudets cystiska förändringar efter att patienten genomgått korrigerande kirurgi för intern impingement. Axial snabb spin-echo T2-viktad postoperativ MR-bild visar nästan fullständig upplösning av humerushuvudets cystiska förändringar (pil).
|
Kliniskt sett presenterar patienterna smärta i den posterosuperiora axeln som ibland är förknippad med främre instabilitet. Denna entitet förekommer oftast hos idrottare som konsekvent placerar axeln i abduktions- och externrotationsläge, till exempel basebollspelare, tennisspelare, simmare och spjutkastare. Smärtan och instabiliteten är mest uttalad med armen i maximal abduktion och externrotationsläge i början av accelerationsfasen av en framåtriktad armrörelse.
I vår studie uppvisade fyra av sex patienter tecken på överdriven axelkapselavslapphet med främre instabilitet och främre translation av humerushuvudet. Under överliggande kaströrelser fungerar rotatormanschetten och axelkapseln för att positionera och stabilisera humerushuvudet i glenoid. Laxitet är en normal fysiologisk företeelse i axlarna. Basebollspelare har rutinmässigt glenohumeral laxitet. Patologi uppstår när det finns en överdriven laxitet som resulterar i främre instabilitet och translation av humerus. I tidigare litteratur har det föreslagits att överdriven glenohumeral ledslaxitet med främre translation av humerus kan resultera i intern impingement med trauma mot rotatormanschetten, glenoidlabrum och humerushuvudet.
Skulderlaxitet behandlades tidigare genom att dra åt axelkapseln med termisk kapsulorrhafi, men den nuvarande behandlingen består vanligen av kapselplikation . Behandling av den onormala rotatormanschetten och labrum utan att korrigera den överdrivna axellaxiteten har resulterat i marginella kirurgiska resultat och har därför orsakat förseningar för idrottare som återgår till tävling. Payne et al. fann att återgången till tävling för kastande idrottare (t.ex. basebollspelare) med överdriven axellaxitet och tillhörande anterior humerustranslation endast var 40 %. Jobe och Pink fann också dåliga resultat i denna patientpopulation när den överdrivna axellaxiteten inte korrigerades vid operationen.
Hundra procent av våra patienter jämfört med 13 % av kontrollpatienterna uppvisade onormal signal eller morfologi, t.ex. fransar eller revor (eller bådadera) i det posterosuperiora labrum. Walch et al. rapporterade en incidens på 71 % av posterosuperior labrala lesioner hos sina kastande idrottare och Paley et al. rapporterade en incidens på 88 %. Kastare kan få en posteroinferior kapselspänning som förskjuter humerushuvudet posterosuperiört i glenoid under abduktion och extern rotation . Dessa ökade skjuvkrafter vid det posterosuperiora labrum kan leda till en ökad förekomst av posterosuperiora degenerativa förändringar hos dessa idrottare .
Cystliknande förändringar i humerushuvudet är en vanlig företeelse hos patienter med inre impingement i axeln. Hundra procent av våra patienter jämfört med 27 procent av kontrollpatienterna uppvisade cystiska förändringar inom det posterolaterala humerushuvudet vid infästningsstället för infraspinatus senan och de posteriora fibrerna i supraspinatus senan. Dessa cystliknande förändringar är belägna i ett mer posteriort läge i humeralhuvudet än vad som vanligtvis ses vid patologi i rotatormanschetten. Vi antar att det finns en vaskulär orsak till dessa humerala cystor. Överdriven kontakt mellan humerushuvudet och glenoid kan resultera i en inflammatorisk process med ökad vaskularitet som så småningom leder till dessa cystliknande förändringar. Vi föreslår att förbättrad axelmekanik efter framgångsrik korrigerande kirurgi resulterar i minskad inflammation och upplösning av hypervaskulariteten följt av läkning av de bencysteliknande förändringarna, som i själva verket kan utgöra kärlkanaler. Postoperativa MR-bilder av våra patienter visade att de cystliknande humeralhuvudlesionerna försvann jämfört med de preoperativa MR-undersökningarna som stödjer denna teori (fig. 6A och 6B).
Humeralhuvudcystliknande lesioner noteras ofta i axelbildgivningen. De som beror på internt impingement är lokaliserade posterior i humerus. Orsaken till dessa cystor i rotatormanschetten är inte klar, och de kan bero på impaktion eller dragning. Men med tanke på att lesionerna vid intern impingement försvinner efter operation, teoretiserar vi att det är en reversibel orsak, t.ex. en vaskulär eller inflammatorisk orsak. Konstellationen av fynd av posteriora cystliknande förändringar tillsammans med förändringarna i manschetten och posterosuperiora labrum bör tyda på intern impingement.
I tidigare litteratur rekommenderades artroskopisk rotatorcuff debridering för att behandla partiellt tjocka underytliga rotatorcuffrevor och överlägsna labrumlesioner . Denna operation skulle vara ofullständig för en patient med intern impingement. Intern impingement är en viktig enhet att diagnostisera på grund av de kirurgiska konsekvenserna, som påverkar resultatet för patienten. Två av våra sex patienter diagnostiserades prospektivt med intern impingement på grundval av MRT-fynd och klinisk historia. MR-artrografi, även om den inte är nödvändig för att diagnostisera internt impingement, gör infraspinatus-sonens revor på undersidan mer synliga. Identifiering av denna reva på undersidan kan göra radiologen uppmärksam på ytterligare fynd som gör att diagnosen kan ställas med större säkerhet. Det är viktigt att uppmärksamma kirurgen på MRT-fyndet av inre impingement så att den relevanta och lämpliga patologin åtgärdas vid operationen. Ett misslyckat resultat kan leda till att idrottsutövarens karriär förkortas och att icke idrottsutövaren får sämre livskvalitet.
Budoff et al. drog slutsatsen att de kyssande lesionerna av rotatorcuffens underyta och posterosuperiora labralskador möjligen kunde förklaras av andra mekanismer än internt impingement, eftersom de noterade samma konstellation av lesioner i sin allmänna patientpopulation. Vi observerade inte dessa fynd i vår kontrollpopulation. Dessa forskare resonerade att fritidsidrottspatienter inte rutinmässigt intar en position med extrem abduktion och extern rotation och att det därför är osannolikt att de upplever betydande interna impingementkrafter. Våra patienter var elitidrottare och uppvisade symtom som sannolikt berodde på att de upplevde betydande interna impingementkrafter. Tirman et al. nämner att rotatorcuffens impingement på det posterosuperiora glenoidlabrum är en orsak till smärta i den bakre delen av axeln hos atleter som kastar. De drog dock slutsatsen att förutom benmärgsavvikelser var fynd vid MRT inte tillförlitliga för att upptäcka posterosuperior glenoid impingement.
Slutsatsen är att även om vår studie har ett litet antal patienter, vilket är en begränsning av studien, så fann vi att konstellationen av fynd av partiella underytorrevor i rotatormanschettens bakre aspekt tillsammans med posterosuperior labrala abnormitet och posteriora cystliknande förändringar i humerushuvudet är diagnostisk för intern impingement.