Bakgrund
Perifer artärsjukdom (PAD) är den tredje vanligaste orsaken till aterosklerotisk vaskulär sjuklighet efter kranskärlssjukdom och stroke. Mer än 200 miljoner människor i världen lider av PAD, och antalet förväntas öka på grund av en åldrande befolkning . Dessutom har cirka 20 % av personerna med PAD intermittent claudication (IC), som kännetecknas av kramp, smärta eller svaghet i benmusklerna (eller ibland lårmusklerna) när de går. I takt med att sjukdomen fortskrider påverkas funktionsnivån och livskvaliteten. Minskad fysisk aktivitet på grund av smärta i benen kan leda patienterna in i en ond cirkel, vilket leder till en stillasittande livsstil, vilket återigen ökar risken för progression av åderförkalkning. Daglig fysisk aktivitet kan bryta denna cirkel; patienterna behöver dock stöd och övervakning för att uppnå en livsstilsförändring.
Effekter av motion
Träning av motion minskar symtomen hos patienterna genom att öka konditionen, höja smärttröskeln, förbättra livskvaliteten och förhindra ytterligare sjukdomsprogression . En Cochrane-granskning som omfattade 1 816 patienter med stabil bensmärta visade att träning ökade den maximala gångtiden med nästan fem minuter jämfört med sedvanlig vård . Den smärtfria och maximala gångsträckan ökade med 82 respektive 109 meter. Förbättringarna varade i upp till två år. Effekten av träning är dock inte entydig när det gäller minskad dödlighet, kardiovaskulära händelser, amputation och maximalt träningsblodflöde i vaden .
I en metaanalys drogs slutsatsen att livskvaliteten ökar med ökad gångavstånd hos patienter med claudicatio intermittens . I detta sammanhang fann man i en studie att träning respektive kirurgi gav samma effekt på gångsträckan, men att det fanns biverkningar hos de patienter som genomgick kirurgi . Dessa resultat stöddes av en senare metaanalys som visade att träningsprogram var betydligt billigare och medförde färre risker än antingen kirurgi eller perkutan transluminal angioplastik . I en annan randomiserad studie som jämförde effekten av fysisk träning och antitrombotisk behandling fann man en signifikant större förbättring av gångsträckan i träningsgruppen jämfört med läkemedelsgruppen .
De fysiologiska, metaboliska och mekaniska förändringar som inträffar under träningsperioden stimulerar förmodligen en adaptiv reaktion som i slutändan minskar symtomen . Eftersom arteriell insufficiens är den främsta orsaken till claudicatio intermittens kan man förvänta sig att förbättrade symtom efter träning skulle vara förknippade med ökat blodflöde. Ett antal studier har dock inte kunnat dokumentera ett ökat blodflöde i benen hos patienter med förbättrad gångförmåga . Därför verkar det troligt att förändringar i mikrocirkulationen, endotelfunktionen och den oxidativa metabolismen kan förklara en stor del av de träningsinducerade förbättringarna .
Riktlinjer för träning
I de nyligen publicerade ESC-riktlinjerna för diagnostik och behandling av perifer artärsjukdom rekommenderas starkt övervakad träningsterapi (IA) hos patienter med IC, både som primär behandling och efter någon intervention . Detta är i linje med de amerikanska riktlinjerna , som ger följande rekommendationer för strukturerade träningsprogram:
- kvalificerade vårdgivare bör övervaka de strukturerade träningsprogrammen på ett sjukhus eller en öppenvårdsinrättning
- gångträning är den rekommenderade behandlingsmodaliteten
- gång bör utföras som intervallträning (gå-vila-vila-gå) vid måttlig-till-maximal claudicatio
- dygnstid för träningen bör vara minst 30-45 minuter per session, minst tre gånger i veckan under minst 12 veckor
- uppvärmnings- och avkylningsperioder bör ingå i varje träningspass.
Observativ träning jämfört med oövervakad träning
Observativ träningsterapi har tidigare visat sig vara statistiskt signifikant effektiv när det gäller att förbättra maximal gångsträcka eller maximal gångtid jämfört med oövervakad träning . Fjorton randomiserade studier med 1 002 deltagare ingick i granskningen. Ökningen av gångsträckan var 180 meter till förmån för de övervakade träningsprogrammen. Eftersom deltagandet i övervakade träningsprogram är lågt bör man dock fokusera på hemmabaserad träning för att öka den fysiska aktiviteten och följsamheten till träning på lång sikt. Det finns dock få högkvalitativa data om effektiviteten av hemmabaserad övervakad träning för att förbättra symtom och gångförmåga hos patienter med IC. I en genomgång från 2015 identifierades endast sju randomiserade kontrollerade studier (tillsammans med två icke-randomiserade studier) som jämförde hemmabaserad handledd träning med sjukhusbaserad träning eller ”gå hem och gå råd”. Författarna drog slutsatsen att hembaserad handledd träning kan förbättra maximal och smärtfri gångsträcka jämfört med att bara ge råd om träning, men att den var mindre effektiv än sjukhusbaserad handledd träning. Å andra sidan kan hemmabaserad handledd träning förbättra gångförmågan över marken mätt med 6-minuters gångtestet.
Hembaserad träning kan övervakas med hjälp av modern teknik, t.ex. med hjälp av telecoaching eller telemonitoring. Bärbara aktivitetsmonitorer kan användas för att sätta upp mål och övervaka och har visat sig öka den fysiska aktiviteten hos patienter med IC . Telerehabilitering i hemmet, med träningsinstruktion i realtid, är genomförbar och lika effektiv som centrumbaserad rehabilitering hos patienter med kronisk hjärtsvikt . Den teknik som behövs för att tillhandahålla övervakad träning i hemmet finns faktiskt redan. Hälso- och sjukvårdspersonal behöver bara vara öppen för att införa den i klinisk praxis.
Alternativa träningsformer
Även om den rekommenderade träningsformen för claudicatio är intervallgång är patienter med IC ofta äldre och kan ha komorbiditeter som gör det mycket smärtsamt eller omöjligt att gå. Det finns dock en växande mängd bevis som visar att olika träningsformer kan leda till förbättringar av symtom och gångförmåga. I en systematisk genomgång av 36 randomiserade kontrollerade studier (32 aeroba studier varav 20 inkluderade promenader, 4 progressiv motståndsträning med 1 183 deltagare som tränade) drogs slutsatsen att de flesta träningsformer och träningsintensiteter förbättrade gångförmågan . Både PRT och överkroppsträning verkade lovande, men det krävs ytterligare studier för att validera deras effektivitet i förhållande till gång.
En annan studie bedömde om någon träningsform förbättrade fysisk kondition och funktion hos patienter med IC, och om förbättrad gångförmåga var relaterad till dessa resultat. I denna analys ingick 24 randomiserade studier (19 aeroba träningsinterventioner och 5 PRT) med 924 deltagare. Även om uppgifterna var begränsade hittades ett starkt signifikant samband mellan muskelstyrka i plantar flexor och förändring i smärtfri och maximal gångtid på löpband. Dessutom förbättrade både promenader och PRT signifikant den smärtfria och maximala gångsträckan under ett 6-minuters gångtest.
Säkerhet
Patienter med IC löper ökad risk för kardiovaskulära händelser, och oron för säkerheten under träning har ifrågasatt behovet av hjärtscreening innan de påbörjar ett träningsprogram. I en studie av Gommans et al , rapporterades komplikationsfrekvensen vara låg, med en händelse per 10 340 patienttimmar av träning. Författarna drog därför slutsatsen att det inte behövs någon rutinmässig hjärtscreening innan man går in i ett träningsprogram. Försiktighet bör dock iakttas hos patienter med allvarlig komorbiditet.
Framtida riktlinjer
Då gångträning är smärtsamt för patienter med IC anser vi att alternativa och helst smärtfria träningsformer också måste erbjudas. Smärtfri motion kommer att vara lättare att genomföra i det dagliga livet och kommer förmodligen att förbättra träningsföljsamheten. Detta kräver ytterligare forskning om olika träningsformer och träningsintensiteter, både när det gäller effektivitet och långsiktig följsamhet. Dessutom måste hemmabaserade övervakade träningsprogram utvecklas och tillhandahållas med hjälp av ny teknik, t.ex. bärbara aktivitetsmätare. Det behövs också mer data om hur träning och förbättrad kondition och funktion påverkar prognosen hos patienter med IC.
Slutsats
Superviserad gångträning är en säker och evidensbaserad behandling hos patienter med IC, men det är få patienter som tränar i enlighet med riktlinjerna.
Träning förebygger sjukdomsförlopp, ökar konditionen, höjer smärttröskeln och förbättrar livskvaliteten.
Alternativa och mindre smärtsamma träningsformer än promenader kan förbättra symtom och gångförmåga och bör undersökas ytterligare i framtiden.
Användning av ny teknik måste implementeras i klinisk praxis för att kunna erbjuda övervakad hemmabaserad träning för patienter med IC.