Mesenterisk adenit

I. Vad varje läkare behöver veta.

Smärta i höger nedre kvadrant (RLQ) är ett vanligt första klagomål med akut blindtarmsinflammation som den vanligaste orsaken. Mesenterisk adenit, även kallad mesenterisk lymfadenit, orsakas av inflammerade mesenteriska lymfkörtlar och är den näst vanligaste orsaken till akut buksmärta i RLQ. Mesenterisk adenit kan klassificeras som primär eller sekundär.

Primär mesenterisk adenit definieras som tre eller fler RLQ-lymfkörtlar som mäter 5 mm eller större med eller utan lindrig terminal ilealväggsförtjockning på <5 mm. Primär mesenterisk adenit är vanligtvis en självbegränsad sjukdom som orsakas av både virus och bakterier. Medelåldern för patienter som presenterar mesenterisk adenit är cirka 25 år med ett åldersspann på 5-44 år. Klassiskt har de flesta fall diagnostiserats efter operation för misstänkt blindtarmsinflammation. I bilddiagnostikens era visar sig cirka 2-16 % av de patienter som presenterar symtom på akut blindtarmsinflammation ha mesenterial adenit.

Sekundär mesenterial adenit definieras som lymfadenit i samband med en underliggande inflammatorisk process, t.ex. Crohns sjukdom, systemisk lupus erythematososus och divertikulit.

Om dessa patienter har en akut debut, är relativt unga och saknar oroväckande symtom som t.ex. viktnedgång kan en presumtiv diagnos av mesenterisk adenit vara rimlig. Observation på sjukhuset kan vara klokt och noggrann uppföljning i öppenvården kommer att upptäcka de flesta feldiagnoser i tid.

Äldre patienter, patienter med flera komorbiditeter, patienter med oroväckande symtom som t.ex. viktförlust eller patienter med ett subakut förlopp kan ha sjukdomar som efterliknar mesenterialadenit, t.ex. malignitet, Crohns sjukdom eller rupturerad cecal divertikulit. I dessa fall kan operativa eller icke-operativa biopsier behövas för att ställa en diagnos.

II. Bekräftelse av diagnosen: Är du säker på att din patient har mesenterisk adenit?

Primär mesenterisk adenit presenteras klassiskt med feber, RLQ buksmärta och leukocytos som efterliknar akut appendicit. En nyligen genomförd studie i den pediatriska populationen tyder på att det inte är kliniskt möjligt att exakt skilja mellan mesenterisk adenit och akut appendicit. Därför krävs bilddiagnostik för att ställa en diagnos. Om diagnosen förblir osäker kan laparoskopisk blindtarmsoperation ibland med biopsi av mesenteriska lymfkörtlar behövas för bekräftelse. Primär mesenterisk adenit har olika orsaker och ett stort antal fall beror på Yersina enterocolitica eller Yersina pseudotuberculosis. Fall har dock rapporterats på grund av Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, beta hemolytiska streptokocker, Parvovirus B19, HIV och sällan Cryptococcus.

A. Historia Del I: Mönsterigenkänning:

Den typiska patienten är en tonåring eller ung vuxen med akut debut av RLQ-smärta ofta med mild diarré. Smärtan kan börja i övre delen av buken eller den periumbilikala regionen men lokaliseras i RLQ. Diarré har rapporterats i över en tredjedel och feber i över hälften av de bekräftade fallen av mesenterisk adenit orsakad av Y. enterocolitica. Det finns få uppgifter om sjukdom orsakad av andra patogener. Ömheten vid palpation kan vara mindre lokaliserad än vid blindtarmsinflammation. Vissa patienter kan ha tecken eller symtom på infektion någon annanstans, till exempel faryngit eller lymfadenopati.

B. Historik del 2: Prevalens:

N/A

C. Anamnes del 3: Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna mesenterisk adenit.

Differentialdiagnosen är akut buksmärta, särskilt i RLQ-kvadranten. Flera procent av de patienter som genomgår appendektomi får en patologisk diagnos av mesenterisk adenit. Hos patienter med diarré kan sjukdomen förväxlas med Crohns sjukdom. Andra orsaker till smärtsam mesenterisk lymfadenopati är maligniteter och, särskilt hos immunsupprimerade värdar, mindre vanliga infektioner som Mycobacterium avium complex. Nästan alla infektiösa eller inflammatoriska sjukdomar i buken kan också göra detta, inklusive akut divertikulit, kolecystit, pankreatit och perforerad viscus.

D. Fysiska undersökningsresultat.

Ömhet vid palpation i höger nedre kvadrant av buken är kännetecknande för sjukdomen. Låggradig feber, vaksamhet, rebound och rektal ömhet kan också förekomma. Detta gör att sjukdomen är svår att skilja från akut appendicit. Lymfadenopati på andra ställen vid undersökningen kan hjälpa till att särskilja detta tillstånd.

Vilka laboratorieundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

En komplett blodstatus och, för kvinnor i fertil ålder med livmoder, ett graviditetstest, är viktiga laboratorieundersökningar. En mild leukocytos är vanlig men inte specifik. Blododododlingar bör tas fram hos dem som är febriga och avföringskulturer hos dem som har diarré. De som är äldre, ser dåliga ut, har flera komorbiditeter eller atypiska symptom kan ha nytta av en kemiprofil, leverfunktionstester och kanske amylas eller lipas. Dessa tester är mer användbara för att utesluta alternativa diagnoser och fastställa sjukdomens svårighetsgrad än för att bekräfta diagnosen mesenterial adenit.

Vilka bildundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Om det finns en hög sannolikhet för blindtarmsinflammation kan ett kirurgiskt ingrepp vara rimligt utan någon bilddiagnostik. Om det finns en önskan att undvika strålning kan ultraljud ibland identifiera förstorade mesenterialknutor samt utesluta adnexal patologi hos kvinnor och, om den identifieras, appendicit. Datortomografi (CT) kan lätt se de mesenteriska lymfkörtlarna och är användbar för att utesluta en mängd olika sjukdomar som kan efterlikna mesenterisk adenit.

Om blindtarmen inte är väl synlig kan akut blindtarmsinflammation inte uteslutas. Tidig kirurgisk konsultation är ofta klokt. Dessutom kan avbildning inte avgöra orsaken till adenopatin om inte andra tydliga patologier hittas. Även om akut blindtarmsinflammation utesluts är därför noggrann observation inom slutenvården och uppföljning inom öppenvården avgörande för att utesluta sekundära orsaker till mesenterisk adenit.

III. Standardhantering.

Det primära målet är att skilja patienter med en definitiv eller sannolik kirurgisk buk från de patienter där observation, empirisk behandling eller CT-styrd biopsi är rimliga alternativ. Om detta inte är klart behövs tidig kirurgisk konsultation.

A. Omedelbart omhändertagande.

Och även om mesenterisk adenit vanligtvis är en mild, självbegränsad sjukdom bör det initiala omhändertagandet inriktas på att stabilisera patienten och korrigera elektrolytdepletion och dehydrering. I allvarliga fall kan antibiotika med aktivitet mot Yersinia som överlappar med dem som täcker enteriska patogener, såsom andra och tredje generationens cefalosporiner, piperacillin, kinoloner och imipenem användas. Det finns inga belägg för att stödja behandling av milda till måttliga fall av Yersinia enterokolit med associerad mesenterial adenit. I fall med svår systemisk sjukdom, bakteriemi och immunsupprimerade patienter är antibiotikabehandling indicerad. Eftersom många av dessa patienter kan komma att opereras bör alla preoperativa undersökningar som kan vara indicerade göras och uppmärksamhet ägnas åt eventuella aktiva komorbiditeter som kan påverka resultatet. De flesta patienter bör hållas NPO (ingenting genom munnen) tills ett beslut om operation fattas.

B. Fysisk undersökning Tips för att vägleda hanteringen.

Om man inte har fattat beslut om att gå till operationssalen bör patientens symtom, vitala tecken och bukundersökning följas med några timmars mellanrum under det första dygnet, på samma sätt som man skulle göra vid eventuell blindtarmsinflammation. Om diagnosen har bekräftats patologiskt bör samma tecken följas med lägre frekvens.

C. Laboratorietester för att övervaka svar på och justeringar av behandlingen.

Periodiska CBC- och kemiprofiler kan vara användbara för att följa sjukdomens svårighetsgrad och övervaka vätskeersättning.

D. Långtidsbehandling.

Mesenterisk adenit är vanligtvis en självbegränsad sjukdom utan behov av långtidsbehandling. Om operation inte utförs behövs dock periodisk uppföljning i öppenvården för att säkerställa att ett fullständigt tillfrisknande sker och att diagnosen sekundär mesenterisk adenit undanröjs. Dessutom har primär mesenterial adenit ibland haft ett recidiverande-remitterande förlopp. Om patienten fortsätter att vara sjuk kan det vara lämpligt att göra en ny bildtagning och eventuellt en biopsi av kvarstående förstorade mesenteriska lymfkörtlar. Eftersom lymfadenopati kan förekomma på andra ställen i de många neoplastiska och inflammatoriska tillstånd som initialt efterliknar mesenterial adenit, kan en god undersökning med uppmärksamhet på palpabla lymfkörtlar bespara patienten den extra risken för en CT-styrd biopsi.

E. Vanliga fallgropar och bieffekter av behandlingen.

Den största fallgropen vid behandlingen är att underlåta att konsultera en allmänkirurg tidigt i sjukdomsförloppet. Blindtarmsinflammation kan leda till förstorade mesenteriska lymfkörtlar. Om det kliniska intrycket tyder på blindtarmsinflammation är tidig kirurgi det säkraste tillvägagångssättet om inte avbildningen tydligt identifierar en normal blindtarm. Trots detta kan även andra kirurgiska tillstånd, t.ex. en perforerad divertikulit i cecal, leda till smärtsamt förstorade mesenteriska lymfkörtlar. I de fall där observation genomförs måste patienten ha regelbunden uppföljning enligt ovan för att säkerställa att symtomen försvinner helt och hållet. Om sjukdomen blir subakut och ingen patologisk diagnos har ställts på sjukhuset måste man snabbt söka efter en alternativ diagnos.

IV. Hantering vid samsjuklighet.

Komorbida tillstånd kommer i hög grad att påverka risken för kirurgi och postoperativ hantering. Immunsupprimerade patienter är dock mer benägna att få opportunistiska infektioner som efterliknar mesenterisk adenit. HIV, lymfom, Mycobacterium avium complex, tuberkulos, kryptokockos och till och med Kaposis sarkom kan initialt efterlikna mesenterisk adenit. Dessa sjukdomar är mer sannolikt subakuta och försvinner inte spontant. Om patienten inte verkar ha en kirurgisk buk kommer denna population ofta att gynnas av bildstyrd biopsi.

Som ovan kommer en god fysisk undersökning och en noggrann genomgång av all bildbehandling tillsammans med radiologen att avgöra om det finns alternativa platser för en biopsi som har en lägre risk för komplikationer. Hos patienter med primära inflammatoriska sjukdomar som Crohns sjukdom eller systemisk lupus kan den primära sjukdomen vara orsaken till den mesenteriska adenopatin. Hos personer med känd cancer är malign adenopati vanligt. I dessa fall kan flera andra platser med adenopati vara uppenbara.

A. Njurinsufficiens.

N/A

B. Leverinsufficiens.

N/A

C. Systolisk och diastolisk hjärtsvikt.

N/A

D. Kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom.

N/A

E. Diabetes eller andra endokrina problem.

N/A

F. Malignitet.

N/A

G. Immunosuppression (hiv, kroniska steroider etc.).

N/A

H. Primär lungsjukdom (KOL, astma, ILD).

N/A

I. Gastrointestinala problem eller nutritionsproblem.

N/A

J. Hematologiska problem eller koagulationsproblem.

N/A

K. Demens eller psykiatrisk sjukdom/behandling.

N/A

A. Överväganden om utskrivning under sjukhusvistelse.

När diagnosen inte har bekräftats kirurgiskt kan det behövas seriella bukundersökningar. Utskrivningen bör säkerställa att detta sker samt information om status för eventuella kirurgiska konsultationer. Detta minskar risken för att en kirurgisk buk missas.

B. Förväntad vistelsetid.

Tyvärr finns det få data tillgängliga för vuxna i modern tid, men de flesta patienter med patologiskt bekräftad mesenterisk adenit är unga och friska. Sjukhusvistelsen för dem som genomgår operation bör vara ungefär 3-4 dagar.

C. När är patienten redo att skrivas ut.

De som genomgår en operation är redo att skrivas ut när deras näringsintag uppfyller tillräckliga dagliga kaloribehov, när de regelbundet avger flatus och när de kan röra sig på ett säkert sätt. Dessutom ska deras smärta kontrolleras med orala läkemedel.

När ska klinikuppföljning ordnas och med vem?

Om patienten genomgått en operation ska uppföljning ske med kirurgen inom en vecka efter utskrivningen. Om patienten inte genomgick någon operation och är betydligt förbättrad kan uppföljning ske med primärvårdsdoktorn inom 1-2 veckor. Om patienten inte opererades men skrivs ut utan dramatisk förbättring eller med fortsatt diagnostisk osäkerhet bör uppföljningen ske med kirurgen inom 1-2 dagar och med primärvårdsdoktorn inom en vecka.

Vilka tester bör utföras före utskrivningen för att möjliggöra bästa möjliga första besök på kliniken?

Inga ytterligare tester behövs, men i utskrivningsinstruktionerna och i utskrivningsresumén bör det tydligt framgå vilka tester, om några, som ännu inte har utförts (t.ex. odlingar eller patologi). Patienten och/eller familjen bör informeras om vem som kommer att förse dem med eventuella utestående testresultat.

Vilka tester bör beställas som poliklinikpatient före eller på dagen för klinikbesöket?

Inga tester behövs före ett uppföljningsbesök om inte den specifika kliniska situationen kräver det.

E. Placeringsöverväganden.

En fullständig återhämtning är normen och nästan alla patienter bör återvända till sin tidigare bostad.

F. Prognos och patientrådgivning.

Fullt tillfrisknande förväntas för dem med en bekräftad diagnos samt för dem som inte genomgått kirurgi men som har en hög sannolikhet för mesenterial adenit. För de som skrivs ut utan klar diagnos och som kan ha en annan orsak till sina smärtsamma mesenteriska lymfkörtlar bör vikten av tidig och regelbunden uppföljning betonas.

A. Standarder för kärnindikatorer och dokumentation.

N/A

VII. Vad finns det för bevis?

Ian, Aird. ”Akut icke-specifik mesenterisk lymfadenit”. British Medical Journal. 1945. s. 680-682. (Detta är en typisk artikel från den tidsperiod då mesenterisk adenit blev en accepterad enhet. Artikeln är beskrivande och ger detaljer om anamnesen och undersökningen som kan göra det möjligt för klinikern att skilja denna enhet från akut blindtarmsinflammation.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. ”Mesenterisk adenit: CT-diagnostik av primära kontra sekundära orsaker, incidens och klinisk betydelse hos pediatriska och vuxna patienter”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. 853-858. (De flesta moderna artiklar om mesenterisk adenit finns i den radiologiska litteraturen. Dessa studier är användbara eftersom de flesta av våra patienter med akut RLQ buksmärta och feber kommer att få en bilddiagnostik utförd på akutmottagningen innan sjukhusläkaren ombeds att ta emot dem. Dessa artiklar hjälper oss att förstå fördelarna och fallgroparna med dessa avbildningsstudier och betonar behovet av att tala direkt med radiologen om det finns någon diagnostisk osäkerhet.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. ”Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children”. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. 120-123. (Modern artikel som visar på svårigheten att kliniskt skilja mellan akut appendicit och mesenterialadenit.)