Val av vätska
LR är den mest frekvent använda kristalloida lösningen för återupplivning av brännskador. Normal koksaltlösning (NS) användes tidigare, men har kritiserats främst på grund av att 1) den kan minska det renala blodflödet och den glomerulära filtrationshastigheten, vilket ökar risken för akut njurskada, och 2) i stora volymer kan den orsaka hyperkloremisk metabolisk acidos. Kliniska prövningar av NS jämfört med balanserade kristalloida lösningar som LR eller Plasma-Lyte hos patienter som inte är brännskadade är motsägelsefulla37 , och det finns inga studier på brännskadade patienter. Eftersom LR är något hypoton kan den öka hjärnans vatteninnehåll och det intrakraniella trycket (ICP).38 Detta kan delvis förklara det oroande fyndet av ökat ICP i vissa studier om brännskador (se senare diskussion). LR innehåller en racemisk blandning av D- och L-laktatisomerer. Ayuste och medförfattare rapporterade att återupplivning med standard (dvs. racemisk) LR var förknippad med lung- och leverapoptos, vilket förhindrades genom att D-laktat-isomeren avlägsnades från LR.39 Plasma-Lyte har en elektrolytsammansättning och en osmolalitet som ligger närmare plasmas sammansättning, och den innehåller glukonat och acetat i stället för laktat.37 Det finns dock inga studier som jämför Plasma-Lyte med LR hos brännskadepatienter.
Och även om kristalloid är den viktigaste grunden för återupplivning av brännskadade chockpatienter har debatten om huruvida, när och hur mycket kolloid som behövs fortsatt. Det finns flera systematiska tillvägagångssätt för kolloidanvändning, inklusive (1) omedelbar (använd kolloider under alla timmar av återupplivning av brännskadade), (2) tidig/räddning (använd kolloider när återupplivningen börjar bli överdriven, vanligen med början 8-12 timmar efter skadan) och (3) sen (använd inga kolloider för återupplivning under de första 24 timmarna).28,40 På många brännskadecenter följs allt oftare ett rationellt tillvägagångssätt för att identifiera de patienter som kan dra nytta av tidig kolloidanvändning.
Demling och kollegor utvecklade en fårmodell med kroniska lymffistlar och beskrev dynamiken i ödembildningen i brännskadade och obrända vävnader. Mätning av lymfflödeshastigheter (QL) och förhållandet mellan lymf- och plasmaprotein (CL/CP) visade att mikrovaskulaturens förmåga att behålla plasmaproteiner började återhämta sig mellan 8 och 12 timmar efter brännskadan i obränd men inte i bränd vävnad41. Detta ger belägg för att en kolloidinnehållande lösning kan vara effektivare än en kristalloid lösning från cirka 8-12 timmar efter brännskadan.
I en prospektiv randomiserad studie jämförde O’Mara och medarbetare återupplivning med färsk fryst plasma (FFP) och återupplivning med kristalloid.42 I denna studie fick FFP-gruppen en blandning av 75 mL/kg FFP (titrerat för att upprätthålla en UO på 0,5-1,0 mL/kg per timme) plus 2000 mL LR (83 mL/h), medan kristalloidgruppen fick LR enligt Parklandformeln (titrerat för att upprätthålla en UO på 0,5-1,0 mL/kg per timme). Kristalloidgruppen behövde betydligt mer vätska än FFP-gruppen (260 vs 140 mL/kg). FFP-resuscitering var förknippad med ett lägre högsta intraabdominalt tryck (16 vs. 32 mm Hg). Dessutom utvecklade kristalloidgruppen förhöjt kreatinin, blodureakväve (BUN) och peak airway pressure, medan FFP-gruppen endast utvecklade förhöjt peak airway pressure.
Denna och liknande studier tyder på att, särskilt hos patienter som löper risk att drabbas av komplikationer som bukkompartmentsyndrom (ACS) – t.ex. patienter med stora brännskador vars tidiga återupplivningstimmar innebär en snabb eskalering av infusionshastigheten – är det rimligt med tidig kolloidanvändning. I enlighet med denna idé innebär ett tillvägagångssätt vid University of Utahs brännskadecenter användning av ”albuminräddning” när förhållandet mellan infunderad vätska och UO ökar över förväntade nivåer.40,43
Fem procent albumin i NS är den vanligaste kolloiden för återupplivning av brännskadade i dag. I en tidigare epok då albumin inte var allmänt tillgängligt och screening av donatorer var rudimentär, var infusion av plasma förknippad med en hög risk för överföring av hepatit. I dag bör tillgången till säker FFP få oss att ta upp frågan om FFP erbjuder fördelar jämfört med albumin eller LR. Pati et al. fann att FFP eller Kcentra (ett faktorkoncentrat) kan vara överlägset albumin när det gäller att skydda mot ökningar av endotelpermeabiliteten som induceras av vascular endothelial growth factor-A (VEGF-A) eller av trauma/blödning.44 I modeller för hemorragisk chock observerade Peng och kollegor också att FFP jämfört med LR minskar den pulmonella avskiljningen av syndekan-1 från endotelet, minskar endotelpermeabiliteten och minskar neutrofilinfiltrationen.45 Dessa fynd i hemorragisk chock tyder på att det behövs mer arbete om de mikrovaskulära effekterna av FFP under återupplivning av brännskadade personer.
Vid jämförelse med albumin och FFP finns det för närvarande mindre entusiasm för användningen av hetastärklösningar, t.ex. 6 % hydroxietylstärkelse (HES), vid återupplivning av brännskadade personer i chock. Vlachou et al. i Storbritannien återupplivade 26 vuxna med Hartmanns lösning eller med en kombination av två tredjedelar Hartmanns lösning och en tredjedel HES. De fann att HES-gruppen fick mindre vätska (263 mL mot 307 mL/kg).46 Å andra sidan jämförde en schweizisk studie på 48 patienter LR mot 6 % HES under de första 72 timmarna efter brännskadan. De fann ingen skillnad i volymbehov, njurfunktion, akut respiratoriskt nödsyndrom (ARDS), vistelsetid eller dödlighet.47 I en Cochrane-granskning drogs slutsatsen att HES-lösningar ökar risken för akut njurskada och behovet av njurersättningsbehandling.48 Till följd av dessa och andra studier konstaterade Europeiska läkemedelsmyndigheten 2013 att HES inte bör användas till kritiskt sjuka, septiska patienter eller brännskadepatienter.49
En annan metod för att minska den infunderade volymen under återupplivning av brännskadepatienter är att använda hypertonisk koksaltlösning. Medan Shires, Baxter och kollegor förespråkade en snabb korrigering av det extracellulära natriumunderskottet med stora volymer LR med hjälp av Parkland-formeln, hävdade Monafo att hypertonisk laktatsaltlösning, som gavs intravenöst och oralt, lika lätt kunde korrigera natriumunderskottet samtidigt som man undvek att administrera alltför stora volymer. Hans vätska innehöll 300 mEq/L natrium, 200 mEq/L laktat och 100 mEq/L klorid.50 Flera brännskadecenter har rutinmässigt använt hypertonisk koksaltlösning vid återupplivning. Warden vid Cincinnati Shrine använde till exempel LR plus 50 mEq natriumbikarbonat per liter, vilket resulterar i en milt hypertonisk lösning, under de första 8 timmarna efter brännskadan.51
Under vätskeåterupplivning med hjälp av hypertoniska lösningar korrigeras det extracellulära vätskevolymunderskottet delvis med hjälp av vattenflöde från det intracellulära till det extracellulära utrymmet, som svar på den ökade extracellulära natriumkoncentrationen.32 Serumnatriumet bör övervakas under hypertonisk återupplivning, eftersom en nivå på mer än 160 mEq/L har förknippats med negativa njur- och cerebrala effekter.52
Huang och medarbetare beskrev en studie där en första kohort av patienter behandlades med LR, en efterföljande kohort behandlades med hypertonisk koksaltlösning (290 mEq/L) och en tredje kohort behandlades med LR. De hypertoniska patienterna hade en fyrfaldigt ökad risk för njursvikt och dubbelt så hög dödlighet.53 Denna erfarenhet dämpade entusiasmen för hypertonisk saltlösning. Oda et al. rapporterade dock en prospektiv studie av brännskadepatienter som återupplivats antingen med hypertonisk laktatsaltlösning (HLS) eller med LR. Natriumkoncentrationen minskade från 300 till 150 mEq/L för varje liter eller två liter som administrerades. Patienter som fick HLS hade en lägre prevalens av intraabdominell hypertension och fick mindre vätska (3,1 vs. 5,2 mL/kg per TBSA).54 Det kan alltså finnas en roll för återupplivning med hypertonisk koksaltlösning hos de patienter som är särskilt volymkänsliga eller som löper risk för överdriven återupplivning.52
En annan strategi för hypertonisk terapi vid brännskador är att använda den mycket mer koncentrerade vätskan, hypertonisk saltlösning dextran (HSD), som består av 7,5 % normal koksaltlösning och 6 % dextran-70 och vars natriumkoncentration är 1280 mEq/L. Elgjo och medarbetare visade i en fårmodell att 4 mL/kg HSD som gavs 1 timme efter brännskadan snabbt återställde CO och minskade det tidiga, men inte det sena, vätskebehovet.55 I en uppföljningsstudie visade denna grupp att den vätskebesparande effekten av HSD kunde upprätthållas till 48 timmar genom användning av en andra dos som gavs när nettovätskeackumulationen nådde 20 mL/kg.56 Vi har inga kliniska studier av HSD-användning vid återupplivning av brännskadade chocker.