DISKUSSION
Vår studie har behandlat många av de problem som är förknippade med långtidsuppföljning av en ovanlig sjukdom.
De studerade barnen ingår i en kohort som behandlats under en kortare tidsperiod, och det finns ett tillräckligt stort antal för att dra statistiskt giltiga slutsatser. Vi använde standardiserade bedömningsverktyg baserade på populationen som helhet. Undersökningen utfördes i en ålder då samarbete kunde erhållas från barnen och därmed tillförlitliga resultat erhållas från de särskilda tester som användes. Användningen av kontroller eliminerade många förväxlingsfaktorer, särskilt de som är relaterade till prematuritet. Vi begränsade uppföljningen till de vanligare infekterande organismerna för att undvika eventuella förväxlingseffekter av sällsyntare infektioner på den allmänna bilden.
Sedan den akuta sjukdomen inträffade i våra fall har dödligheten förbättrats, men inte sjukligheten.15,16 Det är därför inte orimligt att anta att arten av eventuella kvarstående problem kommer att vara oförändrad, även om antalet barn som drabbas har förändrats.
Vi beaktade resultaten inom de särskilda färdighetsområden som testades samt ett övergripande sammansatt resultat. De övergripande resultaten för våra fall var betydligt sämre än för någon av kontrollgrupperna. Resultaten liknar flera rapporterade serier mellan 1965 och 1991.2,3,7,8 Allvarliga utfall noterades hos 9-15 % av de överlevande med måttliga men betydande följdsjukdomar hos ytterligare cirka 10 %. Det fanns ingen märkbar tidsmässig trend mot en förbättring av resultatet under denna period. En nyare studie av spädbarn med en födelsevikt på mindre än 1 500 g visade att 41 % hade allvarliga neurologiska följder.9 Våra egna siffror bekräftar att de mindre spädbarnen utgör en mycket mer sårbar grupp. Detta återspeglas i de övergripande resultaten snarare än i de motoriska och psykometriska testerna, eftersom de mer allvarligt drabbade spädbarnen inte kunde utföra dessa tester. Meningitis verkar ändå lägga till följdverkningar som rapporterats för spädbarn med mycket låg födelsevikt som inte hade meningit.17-20
Vi visade en tydlig försämring av de kognitiva funktionerna. På grund av sina små antal visade tidigare studier inte samma grad av signifikans i IQ-försämringen som vår serie. Vissa studier visar en kvantifierbar grad av intellektuell funktionsnedsättning som förekommer hos ungefär en tredjedel av de överlevande,3-5,8 men andra studier visar det inte.7 De funktionsnedsatta barn som vi granskade tillhörde till största delen kategorin lindrig/normal när det gäller det övergripande resultatet, men på grund av den kognitiva funktionsnedsättningen löper de fortfarande risk att drabbas av utbildningssvårigheter. Studien av spädbarn med mycket låg födelsevikt och meningit visade en mer uttalad grad av kognitiv nedsättning.9 Vi såg för få fall i denna kategori för att kunna göra en liknande analys.
Vi visade en signifikant kvantifierbar nedsättning av den motoriska funktionen, som fanns även i några av de lindrigt drabbade fallen. Grovmotorisk funktion var något mer påverkad än finmotorisk funktion i mABC-delproven. Detta har inte bedömts fullt ut i andra serier. Försämring av visuell-motorisk integration har noterats i en studie hos personer med allvarliga följdsjukdomar, medan andra tester av finmotorisk funktion var normala. Grovmotorisk funktion kvantifierades inte i denna studie.7 Andra har inte kvantifierat motorisk funktion i någon grad hos de barn som är kliniskt normala.2,3,5,8 Försämring har påvisats hos spädbarn med mycket låg födelsevikt som drabbats av hjärnhinneinflammation,9 och det finns en tendens till ett sämre motoriskt utfall hos våra spädbarn med mycket låg födelsevikt (tabell 6). Denna trend finns dock också, i liknande grad, hos de matchade kontrollerna.
I vår studie utförde vi en klinisk neurologisk standardundersökning. Den identifierade barn med ett specifikt neurologiskt underskott, till exempel hemipares, men identifierade inte funktionell motorisk nedsättning. Avsaknaden av skillnad mellan fall och kontroller med Zurich-poängen kan bero på att dessa rörelser undersöktes individuellt medan det i mABC krävdes mer integration av komplexa rörelser. Dessa observationer belyser behovet av en formaliserad bedömning av integrerad motorisk funktion, med lämpliga verktyg, om brister ska identifieras.
Vår studie visade ingen skillnad i motoriskt, intellektuellt eller allmänt utfall mellan GBS- och gramnegativa fall. I den serie som rapporterades av Franco et al3 klarade sig fallen med GBS sämre i kognitivt hänseende än de gramnegativa fallen, även om det bara var 19 fall som undersöktes och det inte fanns någon skillnad i det övergripande resultatet. I en annan studie klarade sig de gramnegativa fallen sämre.4
De andra resultatmåtten, såsom sensorineural hörselnedsättning, epilepsi och hydrocefalus, överensstämde också i stort sett med andra studier. De verkar lyckligtvis förekomma i ett mycket litet antal fall, men måste beaktas hos alla överlevande. Eftersom vi inte kunde formellt testa hörseln hos varje barn kan det hända att några barn med mild hörselnedsättning inte har identifierats, men det är osannolikt att måttliga till allvarliga funktionsnedsättningar har förbisetts. Den visuella funktionsnedsättningen liknade den hos sjukhuskontrollspädbarn. Det kan finnas en effekt av prematuritet, även om det fanns för få barn för att göra en fullständig analys.
Våra undersökningar omfattade inte någon beteende- eller psykologisk bedömning, och inte heller registrerades barnens faktiska utbildningsprestationer. Vår uppskattning av att en tredjedel av fallen behövde ytterligare pedagogiskt stöd, om den läggs ihop med de motoriska problem som dokumenterats, kan därför underskatta problemen.
Det finns potentiella metodologiska problem i vår studie som skulle finnas i många stora studier.
Vi rekryterade inte många GP-kontroller i förhållande till antalet fall och antalet sjukhuskontroller. Det fanns dock tillräckligt många för statistisk analys. Likheten mellan sjukhuskontrollerna och GP-kontrollerna i deras utfall stärker hypotesen att våra fall var nedsatta främst på grund av sin meningit och inte bara på grund av sin prematuritet.
Behovet av att rekrytera några sjukhuskontroller från spädbarn som föddes på Queen Charlottes sjukhus, snarare än på sjukhuset för ett indexfall, införde en möjlig bias. Den möjliga bias i yrkesklass har kontrollerats i den statistiska analysen. Andra resultat var inte snedvridna av dessa kontroller – till exempel sjönk medel-IQ för sjukhuskontrollerna till 98,6 från 99,4 när de inte ingick. Denna förändring påverkade inte den övergripande analysen.
Ett antal barn gick förlorade i uppföljningen. De akuta uppgifter vi hade om dessa barn gjorde det inte möjligt för oss att uppskatta deras resultat för att få en uppfattning om huruvida de skulle förändra våra slutsatser. Vi ansåg dock att en uppföljningsfrekvens på 78 % av dem som hade kontaktuppgifter var en bra siffra i samband med en nationell kohort.
Trots de observerade skillnaderna mellan fallen och kontrollerna betraktades den stora majoriteten av barnen som normala av sina familjer. Deras funktionella förmågor förblev vanligen inom normala intervall även om de var snedfördelade mot den nedre delen. De 89 procent av barnen som inte tillhörde den allvarliga kategorin hade en god livskvalitet. Detta bör man ha i åtanke när man ger råd till föräldrar i den akuta situationen. Det förblir dock ett bekymmer att funktionsproblemen kan bli socialt mer betydelsefulla när barnen blir äldre.
Vi har inte kunnat införliva information i våra resultat för att uppskatta prognosen från den akuta sjukdomen, eftersom våra uppgifter inte var tillräckligt detaljerade. Andra studier har kunnat ta hänsyn till sådana uppgifter, och riskpoäng för utfall har tagits fram utifrån historiska resultat.10 Ytterligare prospektiva studier skulle vara användbara.
Vi kan därför dra slutsatsen att cirka 10 % av de överlevande som drabbas av neonatal meningit kommer att behöva betydande multidisciplinär medicinsk, social och utvecklingsmässig uppföljning och behandling till följd av sitt allvarliga utfall. Ytterligare 10-20 % kommer att behöva mindre betydande men viktiga insatser på grund av milda till måttliga problem. Alla överlevande behöver en första screening för behandlingsbara medicinska tillstånd som hydrocefalus eller dövhet. En omfattande utvecklingsbedömning behövs före skolstart för att identifiera mindre uppenbara men viktiga följdsjukdomar. En rent medicinsk uppföljning är inte en lämplig metod för fortsatt vård av personer som överlevt neonatal meningit.