DISKUSSION
Muskotnötsförgiftning har sällan rapporterats i litteraturen. Sådana rapporter sträcker sig från 1908 till idag, även om vissa hävdar att det första rapporterade beviset på dess effekter rapporterades av Lobelius 1576.1,2 De flesta fall handlar om försök att uppnå ett euforiskt och hallucinogent tillstånd till en låg kostnad. Tidigare rapporter omfattar intag av riven eller hel muskotnöt, blandning av kryddan med kaffe, vodka eller annan alkohol och samtidig användning tillsammans med cannabis. Den här gången är metoden att blanda den i en milkshake, även om den är ny, bara en illustration av uppfinningsrikedomen hos de människor som är på jakt efter en billig ”kick”. Muskotnöt är en lätt tillgänglig hushållsartikel som ursprungligen importerades från de karibiska kryddöarna. Den är känd för att ha medicinska fördelar som ett medel mot diarré i vissa fall3 , men också som en emmenagogisk, karminativ och abortframkallande substans.4 Försök att framkalla eufori genom muskotnöt sägs ha varit vanliga i ”hippiekulturen” på 1960- och 1970-talen. Det har också rapporterats om narkotikamissbrukare, fångar, ungdomar och högskolestudenter där det anses vara ett prisvärt alternativ till begränsade mängder etanol och rekreationsdroger.
Och även om missbruk är frivilligt är förgiftningen alltid oavsiktlig. Det har förekommit två dödliga ”överdoser” i den medicinska litteraturen. Den första rapporterades i början av 1900-talet och gällde cirka 14 g hos en 8-åring.5 Den andra rapporterades i början av 2000-talet och gällde en 55-åring.6 En sådan risk ett sekel senare är en läglig påminnelse om vikten av denna differentialdiagnos när andra har uteslutits och när patienten skulle kunna passa in i en exponeringskategori. Vår patient var en högskolestudent som besökte London för en nöjeshelg. Som det erkändes hade en grupp människor provat och rekommenderat en ”nutmeg high”. Som sådan är förekomsten av missbruk, särskilt bland spänningssökande men lågprisstudenter, underrapporterad och möjligheten till förgiftning måste alltid övervägas.
Hur utövar muskotnöt sina effekter? Den aktiva substansen är myristicin, kryddans flyktiga olja som består av en blandning av allylbenzenderivat och terpiner.7 Myristicin har en svag monoaminoxidashämmande verkan och kan tillsammans med elemicin metaboliseras till en amfetaminliknande förening med hallucinogena effekter som liknar lysergsyredietylamid. Andra komponenter i myristicin (linalool, safrol, isoeugenol och eugenol) liknar strukturellt serotoninagonister som kan förklara den kardiovaskulära reaktionen.8 Den anxiogena effekt som påträffas i känslan av överhängande undergång har kopplats till den serotonerga och GABAergiska aktiviteten som finns i trimyristin, ett extrakt av fröna från Myristica fragrans.9
Symtomen involverar främst det centrala nervsystemet och hjärt- och kärlsystemet. I det förstnämnda kan man uppleva ångest, rädsla och en känsla av överhängande undergång. Akuta psykotiska episoder, lösryckning från verkligheten, som med ”Jack in the box”, kan förekomma liksom visuella hallucinationer i form av tids-, färg- eller rumsförvrängningar. Patienterna kan vara fientliga, stridslystna och agiterade. Kronisk psykos vid långvarig användning har rapporterats.10 Kardiovaskulära manifestationer inkluderar takykardi, som kan vara det enda fyndet vid undersökningen, palpitationer, hypertoni och sällan hypotoni och chock.11
Förutom symtom kan nämnas muntorrhet, ansiktsrodnad, illamående, ostadighet, epigastrisk smärta, urinretention och suddig syn. Även om det har rapporterats att ett användbart särskiljande tecken från antikolinerga förgiftningar såsom belladonnaalkaloider eller atropinförgiftning är att myristicin kan orsaka mios och inte mydriasis12 , finns det inga slutgiltiga bevis. I en översikt som specifikt studerade pupillreaktioner13 hade ett liknande antal patienter dilaterade, sammandragna eller till och med opåverkade pupiller. Även om tidig miosis kan följas av mydriasis efter några timmar, var miosis i vissa fall ihållande 13 timmar efter intag medan mydriasis förekom från fem timmar. Experiment på katter misslyckades med att åstadkomma en lokal mydriatisk verkan. Pupillära tecken är därför inte nödvändigtvis tillförlitliga vid diagnos av muskotförgiftning.
Symtomen uppträder vanligen tre till åtta timmar efter intag och försvinner inom en dag eller två. Behandlingen är huvudsakligen stödjande, även om fall har lagts in på intensivvårdsavdelningar,2 och bör inkludera kardiorespiratorisk övervakning under minst åtta timmar efter intag (personlig kommunikation, Guy’s Hospital Medical Toxicology Unit). Patienten behöver regelbundet lugnas med tanke på de överväldigande känslorna av ångest, rädsla och hotande katastrof. Sedering med bensodiazepiner kan användas för att lugna patienten och hjälpa till att vända de amfetaminliknande effekterna. Kol kan bidra till att minska den systemiska absorptionen; induktion av kräkningar är kontroversiellt.14
Och även om riskerna med muskotförgiftning efter frivilligt bruk inte är okända för läkarkåren, är det fortfarande troligt att vissa befolkningsgrupper experimenterar efter billiga rekreationsdrogalternativ. Presentationen av akuta psykotiska symtom tillsammans med neuromodulerande tecken i centrala nervsystemet bör uppmärksamma läkaren på denna sällsynta men troligen underrapporterade möjlighet, särskilt i stadsområden som är kända för att locka till sig användare av fritidssubstanser.