Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste ihållande takyarytmi och förekommer hos 1 till 2 % av befolkningen. Isolering av lungvenen (PVI) är den viktigaste metoden för ablation av förmaksflimmer.1 Även om detta förfarande är effektivt för att förhindra återkommande arytmi hos patienter med paroxysmalt förmaksflimmer, har det, om det utförs ensamt, endast begränsad framgång vid persisterande förmaksflimmer.1,2 Inledande data antydde att återkommande arytmi skulle kunna minskas med hjälp av ytterligare linjeablation eller komplex fraktionerad ablation av förmakselektrogrammet. Fördelen med ytterligare ablation utöver PVI har dock inte bekräftats av de senaste resultaten från metaanalyser3 och randomiserade kontrollerade studier4 , vilket understryker vikten av varaktig PVI, även vid persisterande AF.
Under de senaste åren har kryoballongablation blivit ett livskraftigt alternativ till radiofrekvensablation (RF) och har visat sig vara minst lika effektiv som PVI hos patienter med paroxysmal AF. De senaste resultaten från FIRE & ICE-studien har definitivt avgjort debatten på detta område.5 Dessutom har detta förfarande på grund av sin relativa enkelhet, sin snabbare inlärningskurva – och kanske ännu viktigare – sin anmärkningsvärda reproducerbarhet6 fått stor spridning i klinisk praxis.6
Å andra sidan är interventionsbehandlingen av persisterande AF fortfarande en utmaning: detta tillvägagångssätt har inte standardiserats eller fulländats och det finns utrymme för innovation. I denna miljö är frågan om en eventuell roll för kryoablation intressant.
KLINISK EVERENS
Trots att det finns ett ökande intresse för effekten av AF-ablation hos patienter med persisterande AF är uppföljningsdata efter användning av den nya 28 mm andra generationens kryoballongkateter (Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Minneapolis, MN) fortfarande begränsade. Hittills har resultaten efter kryoballongablation vid persisterande AF bedömts indirekt genom metaanalyser, icke-randomiserade jämförelser7 och observationsstudier.8-10
Ciconte et al.9 rapporterade att 60 % av patienterna med persisterande AF var fria från förmaksarytmi efter behandling med den nya kryoballongkatetern. Varaktigheten av persisterande AF, som var en oberoende prediktor för återkomst av arytmi under uppföljningen, ger tydligt stöd för ablation i tidigare stadier av sjukdomen.
I en retrospektiv studie av 48 patienter med persisterande AF var den kliniska framgångsfrekvensen efter ett år 69 %.10
En annan enarmad studie utvärderade effekten av andra generationens kryoablation i en grupp på 100 persisterande AF-patienter som ett indexförfarande (genomsnittlig varaktighet 5,5 ± 3,7 månader).8 Efter en genomsnittlig uppföljning på 10,6 ± 6,3 månader fanns det inga återfall av förmaksarytmi hos 67 % av patienterna efter en 3-månaders blankningsperiod. Den enda signifikanta oberoende prediktoren för återfall var förekomsten av förmaksakarytmi under blankningsperioden.
En icke-prospektiv, icke-randomiserad studie i ett enda centrum utvärderade också RF i jämförelse med kryoablation endast hos patienter med persisterande AF.7 I den studien utvärderades procedurutfallet av RF-ablation (med hjälp av en kontaktkraftsablationskateter) jämfört med kryoablation (med hjälp av 28 mm andra generationens kryoballong) i en kohort av 100 patienter med läkemedelsrefraktär persisterande AF (genomsnittlig varaktighet av AF var 7,2 respektive 7,6 månader i grupperna för RF-ablation och kryoablation). Både procedur- och fluoroskopitiden var signifikant kortare i kryoablationsgruppen, men andelen patienter som var fria från förmaksarytmier var likartad mellan de två grupperna efter 12 månaders uppföljning (60 % i kryoablationsgruppen jämfört med 56 % i RF-ablationsgruppen, P = 0,71). Vid multivariat analys visade sig de enda oberoende prediktorerna för misslyckande återigen vara varaktigheten av persisterande AF och återfall under blankningsperioden.
Slutligt jämförde en prospektiv, multicenter, icke-randomiserad studie utfallet efter ett enda ablationsförfarande, där man använde sig av första generationens kryoballongablation för enbart PVI jämfört med öppen irrigerad RF-ablation genom ett stegvis tillvägagångssätt i en kohort av propensitetsmatchade patienter med persisterande AF.11 Resultaten, som visade cirka 55 % frihet från förmaksarytmier under en genomsnittlig uppföljning på 15,6 ± 11,5 månader efter en enda ablation, både med kryoballong och RF, liknade de tillgängliga uppgifterna. Flera resultat var anmärkningsvärda:
- –
För det första var de kliniska resultaten likartade i de två behandlingsarmarna, även om RF-gruppen genomgick ytterligare och mer omfattande ablation utöver PVI.
- –
För det andra var komplikationsfrekvensen liknande med de två teknikerna.
- –
För det tredje var procedurens längd kortare med kryoablation.
Det råder fortfarande osäkerhet om patofysiologin och den optimala strategin för ablation av persisterande AF, och därför förblir grundbulten i denna behandling att uppnå en hållbar PVI.4 För att uppnå detta verkar kryoablation vara ett giltigt alternativt terapeutiskt tillvägagångssätt till RF. Utförandet av ytterligare ablation ovanpå PVI är förknippat med längre procedurtid.4 Eftersom RF-ablationsmetoden inte har standardiserats (de flesta patienter i RF-armen utvecklade ytterligare lesioner) är det oklart om resultaten beror på energikällan eller på ablationsstrategin. Dessutom verkar resultaten på medellång sikt inte förbättras nämnvärt av ytterligare biatriella lesioner utöver PVI hos persisterande AF-patienter.4
SHOOTING AT THE RIGHT TARGET?
Skälen till avsaknaden av en ökad nytta av ytterligare ablation återstår att klarlägga. En möjlighet är den iatrogena potentialen hos en substratansats med mer omfattande ablation, vilket kan gynna utvecklingen av nya områden för arytmogenes på grund av ofullständigt abladerad vävnad eller ofullständiga linjer av ledningsblockering. En annan möjlighet är att det skyldiga området inte identifieras rutinmässigt och att varken komplexa fraktionerade förmakselektrogram eller linjära lesioner är de optimala kompletterande målen för ablation.12 I denna hypotes kvarstår behovet av att peka ut stormens öga (genom att rikta in sig på rotorer eller ganglier)13 , eventuellt med hjälp av nyare kartläggningsalgoritmer. Tillgängliga data ger också stöd för den roll som AF-durationen spelar, och följaktligen den elektriska AF-remodelleringen (AF begets AF), eftersom endast AF-durationen var en oberoende prediktor för återkommande arytmi i propensity-score-jämförelsen,11 vilket tidigare rapporterats av Tilz et al.2
Flera pågående studier kommer att bidra till att belysa säkerheten och effekten av kryoablation hos persisterande AF-patienter. Cryoballoon Ablation for Early Persistent Atrial Fibrillation trial (Cryo4 Persistent AF – NCT02213731) är en europeisk multicenter, prospektiv, enarmad pilotstudie som syftar till att utvärdera hur framgångsrik PVI enbart genom kryoablation är efter ett år hos patienter som har en mindre än 12 månader lång historia av persisterande förmaksflimmer. Denna studie befinner sig fortfarande i rekryteringsfasen och de första resultaten väntas i slutet av 2017. Nästa mål kommer att vara att jämföra resultaten i en randomiserad studie mellan RF-stegvis metod och PVI-kryoablation i en homogen grupp av patienter med persisterande AF. Resultaten av denna storskaliga randomiserade studie väntas med spänning.
STYRKNINGAR OCH BEGRÄNSNINGAR
I persisterande AF-patienter är även de högsta maximala PV-diametrarna (mellan 20 mm och 23 mm) väsentligt lägre än det kritiska värdet 28 mm (den maximala diametern för den kryoballong som används i rutinmässig klinisk praxis).14 På grund av denna obalans mellan ballongens och PV:s diametrar är dess kylande del i kontakt med både PV-anterna och den intilliggande förmaksvävnaden när denna anordning placeras mot PV-anterna, vilket verkar vara en viktig fördel med detta förfarande. Kenigsberg et al,15 beräknade arean av den ablerade hjärtvävnaden efter PV-kryoablation genom tredimensionell elektroanatomisk spänningskartläggning av vänster förmak efter kryoablation. Med hjälp av denna metod visade dessa författare på ett bra sätt att efter kryoablation med 28 mm kryoballonganordningen var procentandelen av vänster förmaks bakre väggyta som förblev elektriskt intakt endast 27 %.
Och även om kryoballongen konceptuellt sett endast är inriktad på PV:erna, utför den också en betydande elektrisk debulking av vänster förmaks bakre vägg (figur). Genom att utöka omkretsen av kylområdet kan denna anordning ge en sidofördel genom att ablatera lokala bidrag till strukturer som bidrar till att utlösa och upprätthålla AF, t.ex. ganglionära plexi och rotorer, vilket möjligen kan ha stora terapeutiska implikationer för patienter med persisterande AF.13 Denna funktion skulle också kunna förklara, åtminstone delvis, resultaten av de ovan nämnda prövningarna.
Spänningskarta med hög densitet över den bakre väggen efter ett kryoablationsförfarande hos en patient med ihållande förmaksflimmer. Observera den smala korridor (lila) som återstår mellan de båda stora ärren (röda) som erhållits med 28 mm Artic Front Advance-kryoballongen (Medtronic, Minneapolis, MN, USA). Med tillstånd av professor Mario Oliveira, Santa Marta Hospital, Lissabon, Portugal.
Och även om kryoballongens framgångsfrekvens är jämförbar med RF i icke-randomiserade studier av patienter med persisterande AF, förblir den relativt höga frekvensen av arytmiåterfall i båda grupperna oförklarlig och kan kanske inte bara tillskrivas ledningsåterhämtning av PVs. Denna möjlighet har nämnts i studier som ger upphov till farhågor om den roll som icke-PVI-källor spelar som mekanism för återfall.9
I persisterande AF förblir invasiv behandling en utmaning på grund av dess varierande patofysiologi. Nya mekanistiska insikter behövs för att möjliggöra ett individuellt anpassat tillvägagångssätt för persisterande AF, men fram till dess att sådan kunskap blir tillgänglig kan en första avsiktlig fristående PVI vara tillräcklig, åtminstone för patienter med mindre allvarlig persisterande AF. Baserat på denna ”mindre är mer”-strategi kan PVI med kryoballong visa sig vara en lämplig ablationsstrategi vid persisterande AF, som möjliggör tillförlitlig PVI med kompletterande debulking av det angränsande förmaksmyokardiet. Ytterligare substratmodifiering verkar inte ge någon ytterligare fördel. Detta ”minimalistiska” förfarande är ett godtagbart förstahandsalternativ för patienter med en relativt ny historia av symtomatisk persisterande AF, dvs. med ”mer trigger än substrat” (eller med ett substrat som är koncentrerat kring PVs ostia …). Den stora (28 mm) andra generationens kryoballong ger liknande resultat som mer komplexa ingrepp med RF-energi och sofistikerade metoder. Det är värt att notera att inlärningskurvan, reproducerbarheten och säkerheten tycks tala till kryoballongens fördel i mindre erfarna händer. I denna miljö, och i den ovan nämnda patientundergruppen, verkar PVI med den stora andra generationens kryoballong vara ett rimligt första tillvägagångssätt som ger en signifikant förbättring för mer än hälften av kandidaterna. För patienter med AF-recidiv är detta första ingrepp inte värdelöst. I en avsevärd mängd substrat (som omger höger och vänster PV antra) som redan har behandlats, kommer det andra ingreppet, med RF denna gång, i själva verket främst att fokusera på extra-PVs foci, fragmenterade potentialer, mikro- eller makrorentrerande kretsar etc.
Vi anser att denna tvåstegsstrategi är förenlig med utplaceringen av centra med låg till medelhög volym som främst fokuserar på PVI, och som arbetar hand i hand med tertiära remisscentra som utför de mer komplexa ingreppen. De senare kommer att behöva ta hand om de cirka 40 % av patienterna som får återfall efter den första ”kryodebuliseringen”.
”Mindre är mer”, men det räcker ändå inte…
INTRESSEKONFLIKTER
S. Boveda får konsultarvoden från Medtronic, Boston Scientific och Livanova.