2. Utredning Läkarna på akutmottagningen hade tillskrivit patientens låga natriumhalt, eller hyponatremi, till kräkningar och uttorkning. De hade börjat ge henne en långsam infusion av intravenös vätska. Dehydrering är en av de vanligaste orsakerna till hyponatremi – särskilt hos en patient som denna som har kräkts eller haft diarré. En rimlig hypotes, men Musher tyckte inte att den stämde. Den fysiska undersökningen stödde inte diagnosen uttorkning: hennes blodtryck var högt, hennes hjärtfrekvens var normal och hennes urin var utspädd. Med tanke på dessa bevis trodde Musher att kräkningarna orsakades av den låga natriumhalten snarare än tvärtom. Men vad orsakade då den låga natriumhalten?
Musher fokuserade på de mest sannolika möjligheterna för den äldre kvinnan. Först och främst: mediciner. Många vanliga läkemedel kan orsaka låg natriumhalt, och den här patienten stod på många mediciner. De två läkarna gick noggrant igenom den prydligt handskrivna listan över mediciner som patienten hade med sig, men ingen av dem var förknippad med hyponatremi. Vissa ovanliga sjukdomar i hormonsystemen kan orsaka hyponatremi: Addisons sjukdom – som uppstår när binjurarna slutar producera sina hormoner – kan leda till att kroppen förlorar natrium. För lite sköldkörtelhormon kan också minska natriumnivåerna. Ett enkelt blodprov skulle visa om något av dessa var orsaken. Men det som oroade Musher mest var risken för cancer. Patientens omfattande rökningshistoria gjorde att hon riskerade att drabbas av lungcancer, vilket kan orsaka hyponatremi. Cancercellerna producerar ett hormon som efterliknar ett hormon som kroppen tillverkar för att reglera vattnet. För mycket av detta hormon (som kallas vasopressin) får njurarna att hålla kvar vatten. De behöver fler undersökningar för att ställa en diagnos. Under tiden stoppade de vätskorna och instruerade patienten att begränsa sitt vattenintag för att ge hennes kvarvarande njure en chans att återställa den rätta balansen mellan salt och vatten.
På ronden tidigt nästa morgon stannade de två läkarna till för att träffa sin nonagenarian. Hon kände sig mycket bättre, sa hon. Och hon såg ut så: hennes vita hår var kammat för att avslöja en snygg frisyr, och hennes läppstift var nyss applicerat. Hennes natrium var på väg att förbättras, även om det fortfarande var långt ifrån normalt. De andra blodproven — för att kontrollera sköldkörteln och binjurarna — var normala. Medan han funderade på vad han skulle göra härnäst kom patientens dotter fram till honom. Hennes mamma såg mycket bättre ut och sa att hon kände sig mycket bättre – var hon bättre? Det var julafton. Kunde hon möjligen åka hem för att tillbringa helgen med sin familj?
Musher tvekade. Vid det här laget ansåg han att den mest sannolika orsaken till hennes hyponatremi var cancer. Hon behövde en utredning. Å andra sidan var det jul – om hon stannade, skulle något verkligen bli gjort?
Efter att ha instruerat dottern om vätskebegränsningen lät Musher patienten åka hem. ”Om det hade varit lungcancer fanns det en god chans att detta verkligen skulle bli hennes sista jul med sin familj”, förklarade han för mig. Han uppmanade patienten att följa upp med sina läkare när hon återvände till Florida; de skulle behöva fastställa orsaken till hennes symtom.