Jag deltog nyligen i behandlingen av en patient som presenterades i DKA med kritisk acidos och hypokalemi. Detta innebär en rad olika terapeutiska utmaningar: Vad ska man göra med insulin, som behandlar acidemin men förvärrar hypokalemi? Hur kan jag på ett säkert sätt komplettera kalium så aggressivt som möjligt?
I motsats till de tidigare publicerade rekommendationerna från Micromedex presenterar ett protokoll från Bon Secours-systemet i Richmond, VA, den mest kliniskt användbara sammanfattningen som vi har stött på.
*Om kalium < 3 mekv/liter och patienten har symtom kan 40 mekv/timme administreras till intensivvårdspatienter. Timvisa serumkaliumbestämningar bör göras för att undvika allvarlig hyperkalemi och/eller hjärtstillestånd. Symtom på hypokalemi inkluderar: trötthet, illamående, generaliserad muskelsvaghet, andningssvårigheter, förlamning; EKG-förändringar inkluderar utplattning eller inversion av T-vågor, U-vågor eller ST-segmentdepression och arytmier.
Rekommenderad maximaldos bör vanligen inte överstiga 10 meq/timme eller 200 meq under en 24-timmarsperiod om serumkaliumnivån är högre än 2.5 meq/liter enligt bipacksedeln
Det finns dessutom litteratur† som stödjer att ge en baslinjehastighet på 40 mEq/timme (genom en central linje) med timvis tillskott med hjälp av ”körningar” på upp till 40 mEq (genom en central linje). Patienter som får sitt kalium ersatt på detta aggressiva sätt bör ha en monitor och ha elektrolytkontroller varje timme.
Med tanke på fördelarna/nackdelarna med att använda insulin hos DKA-patienter rekommenderar ADA starkt att man avstår från insulin när K < 3,3. Om du vill bortse från denna rekommendation, vilket jag gör (verkar överdrivet försiktigt), kom ihåg att du kan sakta ner insulininfusionen i stället för att stoppa den. Nyckeln är att hålla ett mycket noggrant öga på dina blodgaser/kemi.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalemia in Diabetic Ketoacidosis: En terapeutisk utmaning. Endocrine Practice. 2005; 11:5 p 331.
”Svår hypokalemi är förknippad med oönskade konsekvenser inklusive hjärtarytmier, såsom ventrikulär takykardi och flimmer på grund av ökad automatik, och andningssvikt på grund av neuromuskulär svaghet. I allmänhet är den rekommenderade hastigheten för intravenös administrering av kalium 10 till 20 mEq/h hos patienter med mild till måttlig hypokalemi (1,2,16). Hos vår patient uppskattade vi det minimala kaliumunderskottet i hela kroppen till 10 mEq/kg eller ~680 mEq (vikt × maximalt observerat underskott i litteraturen på 10 mEq/kg). Kaliumunderskottet fylldes på med en initial hastighet på ~40 mEq/h, med ytterligare tillskott på 10 till 40 mEq varje timme baserat på timmätning. Totalt 440 mEq kalium administrerades som både kaliumklorid (290 mEq) och kaliumfosfat (150 mEq) under de första 5,5 timmarna vid vår institution, i enlighet med ADA:s rekommendationer (1,2). Efter de första 5,5 timmarna med aggressiv kaliumåteruppfyllnad minskade vi hastigheten till 20-30 mEq/h. Typiska patienter med hypokalemi har behövt i genomsnitt 5 dagar för att återgå till normala serumkaliumnivåer (12,13). Vår patient behövde ett dagligt tillskott av kalium på 40 till 80 mEq i 8 dagar för att bibehålla normala nivåer.
http://goo.gl/tN7T
Tack till Araceli Gómez Sánchez, Sara Bingel och Erin Robey samt Scott Weingart.
Richmond-protokolldokumentet finns här.
Här är de förvirrande rekommendationerna från Micromedex: * Rekommenderade maximala kaliuminfusioner varierar, även om de flesta studier tyder på att infusionerna bör vara 10 till 20 milliekvivalenter/timme; upp till 50 milliekvivalenter/timme. Frekvent biokemisk och elektrokardiografisk övervakning är nödvändig när hastigheterna överstiger 10 milliekvivalenter/timme, och de snabbare hastigheterna bör endast fortsätta under korta perioder (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989). * För användning genom en perifer linje rekommenderar de flesta källor 40 milliekvivalenter/liter som högsta koncentration av kalium i en intravenös infusion (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman et al, 1985a; Lawson & Henry, 1977), även om den varierar från 20 till 80 milliekvivalenter/liter (van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979). För central linje är alla koncentrationer tillåtna. * För måttlig hypokalemi (K>2,5): max 10 mEq/timme i en koncentration på upp till 40 mEq/liter. Den maximala totala 24-timmarsdosen är 200 mEq (Prod Info kaliumkloridinjektion, 2004). * För svår hypokalemi (K<2) med elektrokardiografiska förändringar och/eller muskelförlamning: max hastighet på upp till 40 mEq/timme, utan att överskrida en total dos på 400 mEq under en 24-timmarsperiod. Kontinuerlig hjärtövervakning rekommenderas (Prod Info kaliumkloridinjektion, 2004). * Infusioner av kaliumklorid 20 milliekvivalenter/100 milliliter normal koksaltlösning som administrerats via centralvenös väg och perifer väg under en timme till 1351 intensivvårdspatienter var relativt säkra (Kruse et al, 1990). Dessutom sågs liknande resultat hos 48 patienter på intensivvårdsavdelningar (Hamill et al, 1991). * Rekommenderade maximala kaliuminfusioner varierar, även om de flesta studier tyder på att infusionerna bör vara 10 till 20 milliekvivalenter/timme; upp till 50 milliekvivalenter/timme. Frekvent biokemisk och elektrokardiografisk övervakning är nödvändig när hastigheterna överstiger 10 milliekvivalenter/timme, och de snabbare hastigheterna bör endast fortsätta under korta perioder (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989).