Kontorsbehandling av cystor och abscesser i Bartholinkörteln

Hantering av cystor i Bartholinkörteln

Normalt kan Bartholinkörteln inte palperas. Bartholinkörtelcystor utvecklas från cystisk utvidgning av kanalen efter blockering av kanalöppningen. De är i allmänhet 1-3 cm stora och är vanligtvis symtomfria. Patienten kan märka en utbuktning i labium majus eller så kan cystan hittas vid en rutinmässig gynekologisk undersökning. När symtom uppträder kan patienten rapportera om smärta i vulvan, dyspareuni, oförmåga att idrotta och smärta vid gång eller sittande. Bartholinkörtelcystor tenderar att växa långsamt. Eftersom icke-infekterade cystor vanligtvis är sterila är rutinmässig antibiotikabehandling inte nödvändig.1

Symtomatiska Bartholinkörtelcystor hos patienter under 40 år behöver kanske inte behandlas. Som diskuteras nedan förespråkar vissa kliniker excision av alla Bartholinkörtelcystor hos patienter över 40 år på grund av risken för cancer.1 Olika behandlingsalternativ finns tillgängliga om en cysta orsakar kosmetiska problem eller besvärande symtom. Om en patient har en Bartholinkörtelcysta som sprängs spontant kan allt hon behöver vara varma sittbad.

Också ibland är användning av bredspektrumantibiotika indicerat om sekundärinfektion utvecklas. En enkel spikning och dränering av Bartholin-körtelcystan nämns här endast för att avråda från dess rutinmässiga användning. En författare3 rapporterade en 85-procentig botningsfrekvens med hjälp av cyst- eller abscessaspiration hos 34 patienter efter att ha skickat aspiratet för odling. Vi har dock funnit att många cystor och de flesta abscesser återkommer om de endast behandlas genom aspiration. Vi får ofta se patienter som hänvisas till oss för att flera snitt- och dräneringsförfaranden inte har varit framgångsrika. Definitiva behandlingsmetoder inkluderar att placera en Word-kateter, marsupialisera cystan, utföra ett ”fönster”-förfarande, använda en koldioxidlaser, applicera silvernitrat i cysthålan eller skära ut hela cystan.

Word-kateter

Placering av en Word-kateter (figur 1) är ett enkelt förfarande som kan användas för att behandla en symtomgivande Bartholin-körtelcysta.4 (Katetern kan fås från Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; telefon: 800-553-5214.)

Efter lokalbedövning och steril förberedelse med povidon-jod eller liknande lösning, kan man använda en kateter nr. 11 skalpell används för att göra ett sticksnitt 1,0 till 1,5 cm djupt in i cystan, företrädesvis precis innanför eller, om nödvändigt, precis utanför hymenalringen (Figur 2). Sticksåret bör dock inte göras på utsidan av labium, eftersom en permanent fistel kan utvecklas. En hemostat eller liknande instrument sätts in för att bryta upp eventuella lokaliseringar och sedan placeras en Word-kateter. Word-katetern är en liten gummikateter med en uppblåsbar ballongspets som förs in i sticksåret efter att cystans innehåll har dränerats. Kulan blåses upp med vatten eller smörjgel och kateterns fria ände stoppas upp i slidan (figur 3). (Användning av vatten eller gel i stället för luft förhindrar att ballongen töms i förtid.)

Vi har funnit att om man placerar en 18- eller 20-gauge nål i kateterns självförseglande injektionsöppning innan man för in katetern i snittet minskar risken för oavsiktlig nålsticksskada. Katetern lämnas på plats i upp till fyra veckor för att möjliggöra fullständig epitelisering av den nya kanalen. Patienten ombeds att genomgå bäckenvila tills katetern avlägsnas och uppmanas att avstå från sexuellt umgänge. Katetern avlägsnas genom att avblåsa ballongen, och med tiden kommer den resulterande öppningen att minska i storlek och bli omärklig.

Marsupialisering

En marsupialiseringsprocedur kan utföras om en cysta återkommer trots behandling med en Word-kateter eller om läkaren föredrar det som en första linjens teknik.5,6 Marsupialisering är ett relativt enkelt ingrepp som kan utföras på kontoret, akutmottagningen eller i öppen kirurgi på cirka 15 minuter med lokalbedövning. Efter steril förberedelse av cystan och det omgivande området används en nr. 11 skalpell för att göra ett vertikalt elliptiskt snitt strax innanför eller utanför hymenalringen (figur 4, vänster), men inte på det yttre labium majus. Snittet ska mäta cirka 1,5 × 1,0 cm och ska vara tillräckligt djupt för att inkludera både den vestibulära huden och den underliggande cystväggen (figur 4, höger). En oval kil av vulvahuden och den underliggande cystväggen ska avlägsnas. Cystan eller abscessen kommer att dräneras. Cystväggen sys ihop med den intilliggande vestibulära huden med hjälp av avbrutna 3-0- eller 4-0-fördröjda absorberbara suturer på en liten nål (figur 5). Silvernitratpinnar eller direkt tryck kan användas för att hemostatisera hudkanten. Den nya kanalen kommer långsamt att krympa med tiden och epiteliseras, vilket bildar en ny kanalöppning. Återfallsfrekvensen efter marsupialisering är cirka 10 procent.1 De instrument som används vid marsupialisering och Word-kateterprocedurer anges i tabell 2.

Andra tekniker

En variant av det klassiska marsupialiseringsförfarandet är en ”fönsteroperation”.” I en serie7 behandlade kliniker 47 patienter med Bartholincystor eller abscesser genom att göra ett snitt som liknar platsen men är större än marsupialiseringsincisionen, vilket resulterade i att en relativt stor, oval bit av cystväggen avlägsnades. Cystväggen syddes till huden i vestibulum med hjälp av avbruten 2-0 kromisk katgut på samma sätt som vid marsupialisering. Inga behandlingsfel eller komplikationer rapporterades. Författarna teoretiserade att den större öppningen förhindrade ocklusion av den nybildade öppningen, en egenskap som kan göra fönsteroperationen mer fördelaktig än marsupialiseringsförfarandet.

Andra tekniker inkluderar incision av Bartholin-körtelns abscesser följt av curettage av abscesshålan,8 applicering av silvernitrat på cystan eller abscesshålan9,10 och användning av en koldioxidelaser.11 Ett team jämförde excision med applicering av silvernitrat för behandling av abscesser och cystor i Bartholinkörteln och drog slutsatsen att silvernitrat var lika effektivt som excision.9 Det skulle vara värdefullt att jämföra applicering av silvernitrat med ett behandlingsalternativ som är mindre morbidt än excision, t.ex. marsupialisering eller placering av en Word-kateter. Koldioxidlaser är också en effektiv metod för att behandla Bartholin-körtelns cystor eller abscesser.11 Vi anser dock att lasern vanligtvis inte erbjuder någon fördel jämfört med de billigare och mindre tekniskt svåra ingrepp som beskrivs ovan.

Excision

En cysta som har återkommit flera gånger trots kontorsbaserad behandling kan kräva excision. Excision av en cysta från Bartholinkörteln är ett kirurgiskt ingrepp i öppenvården som förmodligen bör utföras i en operationssal på grund av risken för riklig blödning från det underliggande venösa plexuset (vestibulumbulos). Ingreppet utförs vanligen under konduktions- eller allmänbedövning och kan leda till intraoperativ blödning, hematombildning, sekundärinfektion och dyspareunia på grund av ärrvävnadsbildning. Därför bör patienter med återkommande Bartholin-körtelcystor som kräver excision remitteras till en gynekolog eller annan läkare med erfarenhet av detta ingrepp.

De ingrepp som har beskrivits är säkra och effektiva; komplikationer kan dock förekomma. Septisk chock har rapporterats efter dränering av en abscess i Bartholinkörteln.12 Andra möjliga komplikationer är överdriven blödning, cellulit och dyspareuni.