Kommentar

Under de senaste åren har man i flera översikter och/eller systematiska översikter försökt definiera vad som är första linjens behandling av depression.1-3 Samstämmiga resultat i dessa översikter är följande: (1) i allmänhet skiljer sig inte SSRI och TCAs åt i effektivitet, och (2) skillnader i avbrottsfrekvens gynnar SSRI endast i liten utsträckning. Det är dock väl känt att många relevanta utfall saknas i RCT:er, särskilt om man vill matcha patientens individuella egenskaper och ett visst antidepressivt läkemedel.

Denna omfattande genomgång av Keller fokuserar på citalopram, det senaste SSRI som godkänts för behandling av depression i USA. Med hjälp av information från dubbelblinda RCT:er och data från farmakokinetiska studier och fallrapporter bedömer författaren effektiviteten och tolerabiliteten hos citalopram jämfört med placebo, TCA:er och andra SSRI:er.

Och även om man använder en restriktiv sökstrategi för att hitta RCT:er har Kellers översikt den fördelen att den även omfattar andra studiedesigns. Resultat som är relevanta för att välja ett specifikt antidepressivt läkemedel, t.ex. långtidseffekter av medicineringen, är dåligt rapporterade och undersökta i RCT:er men kan finnas tillgängliga i andra studiedesigns.

Som väntat är citalopram bättre än placebo, har liknande effekt som TCA:erna och är, liksom andra SSRI:er, väl tolererat och säkert. Kellers tillvägagångssätt ger ytterligare relevant information: in vitro-studier tyder på att citalopram har minimala effekter på cytokrom P450-systemet, med en låg potential för läkemedelsinteraktioner. In vivo-studier har bekräftat dessa resultat, och följaktligen kan man säga att citalopram är ett bra alternativ för äldre och patienter med komorbida sjukdomar.

Andra intressanta resultat, som t.ex. den snabbare insatsen jämfört med fluoxetin, kräver fortfarande replikering i större RCT-studier. En annan RCT, som inte ingick i denna granskning, fann en potentiellt snabbare insättande effekt av mirtazapin jämfört med citalopram.4

Missnöje med vetenskaplig information från RCT får inte vara förlamande för kliniska beslut. Denna genomgång belyser det faktum att beroende på den specifika frågan kan tillförlitliga bevis hittas i andra studier än RCTs.