Patienter med akne kliar ofta på sina sår. Eftersom klåda också är en del av svaret på pruritiska stimuli syftade den här studien till att fastställa om klåda åtföljer akne. Totalt 108 tonåringar (medelålder 15,8±1,8 år) med akne ingick i studien. Alla deltagare fyllde i ett särskilt utformat frågeformulär om demografiska och kliniska uppgifter. Klåda som åtföljde akneförändringar noterades hos hälften av patienterna, inklusive 15 (13,8 %) tonåringar som rapporterade pruritus vid undersökningstillfället och 39 (36,1 %) som rapporterade att de upplevt klåda tidigare. Klåda var av kort varaktighet hos de flesta personer (<1 min: 51,9 %; upp till 10 min: 38,9 %) och förekom sällan (flera gånger i veckan: 24,5 %; minst en gång i månaden: 30,2 %; mindre än en gång i månaden: 37.7%). 31,5 % av patienterna rapporterade dock att de hade använt medicinsk behandling för att minska klåda på grund av akneförändringar. Vi drar slutsatsen att klåda av mild till måttlig svårighetsgrad är ett relativt vanligt samtidigt symtom på akneförändringar. Nyckelord: pruritus; klåda; akne; tonåringar.
(Godkänd 4 juli 2007.)
Acta Derm Venereol 2008; 88: 38-42.
Klåda definieras som en obehaglig känsla som framkallar lusten att klia sig (1). Klåda är ett uttryck för spänning, och att klia sig är ett sätt att lindra den (2). Klåda är ett mycket vanligt dermatologiskt symtom som kan förekomma med eller utan samtidiga, synliga hudförändringar. Flera studier har visat att klåda i hög grad kan förändra patienternas välbefinnande, och att personer med kronisk pruritus kan ha betydligt försämrad livskvalitet, depression och ångest (3-5).
Acne är en av de vanligaste hudsjukdomarna och drabbar främst tonåringar och unga vuxna. Många patienter har akneförändringar i ansiktet, vilket orsakar betydande kosmetiska och psykosociala problem för unga människor (6). För att ta bort hudavvikelser försöker vissa patienter klämma eller skrapa bort komedoner och inflammatoriska akne-lesioner. I extrema situationer kan detta leda till utveckling av acne excoriée (7). Eftersom plockning av akneförändringar kan ge upphov till sekundära bakterieinfektioner och efterföljande ärrbildning och hypo- eller hyperpigmentering av den berörda huden, bör patienterna uppmanas att inte skrapa på akneförändringar. Eftersom klåda också är en viktig del av den pruritiska reaktionen ville vi emellertid fastställa om klåda av akneförändringar åtminstone delvis framkallas av en underliggande klåda. Syftet med den här studien var därför att analysera frekvensen och intensiteten av pruritus hos tonåringar med akne och att fastställa vilka faktorer som påverkar dess svårighetsgrad.
Material och metoder
Studien genomfördes bland tonåringar som gick på en av högstadieskolorna och en av gymnasieskolorna i regionen Nedre Schlesien i Polen under ett särskilt arrangerat besök av forskare på dessa skolor. Studiekonceptet accepterades av skolledarna och föräldrarna, och alla patienter gick med på att delta i forskningen. Alla patienter genomgick en noggrann dermatologisk undersökning för att bekräfta diagnosen akne i ansiktet och bedöma dess svårighetsgrad. Akneens svårighetsgrad bedömdes enligt Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (8): mild akne=komedonisk akne (enstaka inflammatoriska lesioner var tillåtna), måttlig akne=papulopustulös akne (många inflammatoriska lesioner), svår akne=nodulocystisk eller konglobal akne med eller utan ärrbildning. Patienter med andra hudkrämpor var uteslutna från studien.
Alla inkluderade deltagare ombads fylla i ett särskilt utformat frågeformulär om demografisk och klinisk information om akne och klåda inom akne-lesioner. Frågorna om klåda baserades på det frågeformulär om klåda som föreslagits av Yosipovitch et al. (9). Intensiteten av pruritus bedömdes med hjälp av en 10-gradig visuell analog skala (VAS), där 0 hänvisade till ingen klåda och 10 hänvisade till den värsta klådan.
Statistik
Alla data analyserades statistiskt med hjälp av Statistica 7.0 Pl (Statsoft, Krakow, Polen). Följande statistiska tester användes för analysen: Studentens t-test, χ2-test och Scheffé post hoc-test vid univariat variansanalys i förekommande fall. p-värden under 0,05 ansågs vara signifikanta.
Resultat
Frekvens och svårighetsgrad av klåda hos aknepatienter
Femton (13.9 %) deltagare rapporterade att deras akneförändringar var pruritus vid undersökningstillfället och ytterligare 39 (36,1 %) försökspersoner rapporterade att de tidigare hade känt pruritus inom akneförändringarna. Totalt 54 (50 %) patienter rapporterade förekomsten av klåda inom akne-lesionerna. Förekomsten av klåda var inte relaterad till ålder, kön, var de bodde, positiv familjehistoria eller aknesvårighetsgrad (tabell I).
Intensiteten av pruritus hos patienter med akne vid undersökningstillfället enligt VAS var 3,1±1,9 poäng och den maximala intensiteten av pruritus inom akne-lesioner vid någon tidpunkt tidigare var 4,0±2,5 poäng. När man jämförde svårighetsgraden av akneklåda med intensiteten av den klåda som uppfattades efter myggbett (5,9±3,4 poäng) visade det sig att den klåda inom akneförändringar som bedömdes vid undersökningstillfället liksom den maximala intensiteten av akneklåda som upplevts tidigare var signifikant mindre intensiv än den pruritiska känslan efter myggbett (p=0,02 respektive p <0,001). Intensiteten av klåda påverkades inte av ålder, kön, var de bodde eller akneens svårighetsgrad (tabell I). Intressant nog rapporterade patienter med negativ familjehistoria av akne betydligt intensivare pruritus än patienter med positiv familjehistoria av akne, både vid undersökningstillfället (4,4±1,4 poäng jämfört med 2,1±1,7 poäng, respektive, p=0,02) och vid jämförelse av den mest intensiva klåda som upplevts någon gång tidigare (5,6±2,2 poäng jämfört med 3,2±2,2 poäng, respektive, p <0,001).
Kliniska egenskaper hos klåda vid akne
När det gäller frekvensen och varaktigheten av klådaepisoder hos patienter med akne uppträdde pruritus hos de flesta patienter relativt sällan och under en kort tidsperiod: endast 4 (7,4 %) deltagare rapporterade att de kände klåda varje dag, 13 (24,1 %) kände klåda inom akne-lesioner varje vecka, 16 (29,6 %) minst en gång i månaden, och 20 (37,7 %) ännu mer sällan. En (1,9 %) försöksperson angav inte frekvensen av pruritus. Hos 28 (51,9 %) individer varade klådapisoderna mindre än 1 minut, hos 20 (37,0 %) mindre än 10 minuter och hos endast 5 (9,3 %) deltagare mer än 10 minuter. En (1,8 %) patient beskrev inte varaktigheten av pruritus. 17 (31,5 %) patienter uppgav dock att de hade använt medicinsk behandling för att minska pruritus från akneförändringar: bland dem nämnde en person användningen av antihistaminiska läkemedel för att behandla klåda och 9 personer uppgav att de använt olika topiska preparat, främst rengöringsmedel (tonika, masker) eller antiaknepreparat. De återstående 7 tonåringarna rapporterade inte vilken typ av behandlingsmetoder som användes för pruritus. När det gäller frekvensen av klåda verkade det som om klådan förekom med ungefär samma frekvens under hela dagen, med endast en liten ökning på kvällen (tabell II).
Svårigheter att somna på grund av klåda från akneförändringar noterades nästan alltid av en (1,8 %) patient och ibland av ytterligare 8 (14,8 %) försökspersoner. Uppvaknande på grund av klåda rapporterades nästan alltid av en (1,8 %) deltagare och ibland av 3 (5,6 %) deltagare. Tre (5,6 %) deltagare nämnde också att de ibland var tvungna att använda sömnmedel på grund av intensiv klåda.
Tabell III ger en jämförelse mellan patienter med frekventa (minst en gång i veckan) och sällsynta (mer sällan än en gång i veckan) kliande episoder inom akne-lesioner. Patienter som ofta upplevde pruritus bedömde detta symtom som allvarligare jämfört med försökspersoner som upplevde klåda sällan (p <0,05). Andra egenskaper hos akne och pruritus var liknande i båda grupperna (tabell III).
Faktorer som påverkar klåda hos aknepatienter
Diskussion
Akne är en mycket vanlig hudsjukdom hos patienter som är yngre än 20 år och har en stor negativ påverkan på patienternas psykosociala välbefinnande (10, 11). Det är välkänt att patienter med akne löper större risk att vara depressiva och ängsliga och att de har en ökad risk för självmord (12). Intressant nog kliar många patienter med akne på sina hudförändringar, men akne brukar inte betraktas som en pruritisk hudsjukdom. Även om klåda i sig inte nödvändigtvis innebär att patienten har pruritus, måste det betonas att klåda är det vanligaste och viktigaste objektiva symptomet på klåda. Vid sökning i litteraturdatabaser kunde vi dock inte hitta någon studie som undersökte om klåda åtföljer akneförändringar i denna stora patientpopulation. När vi genomförde en sådan studie fann vi överraskande nog att ungefär hälften av de inkluderade tonåringarna med ansiktsakne upplevde klåda inom akneförändringar och, anmärkningsvärt nog, att detta fenomen var oberoende av akneens svårighetsgrad. Klåda vid akne verkar vara av mild till måttlig intensitet. Som McEvoy et al. (13) visat överskattar dock unga patienter med akne vanligen sjukdomens svårighetsgrad, och även klåda av mild intensitet kan uppfattas som ett mycket besvärande eller störande symtom. Detta fenomen kan vara orsaken till vår observation att trots att klådan endast var av mild till måttlig intensitet och frekvens rapporterade en relativt hög procentandel av de kliande patienterna problem med sömnen och att de behövde använda medel mot klåda. Baserat på resultaten av denna studie skulle man kunna föreslå att klåda åtminstone delvis kan framkalla klåda hos aknepatienter.
Såvitt vi vet är den aktuella studien den första som utvärderat klåda hos patienter med akne. Vissa tidigare litteraturuppgifter tyder dock också på att klåda ibland kan följa med akneförändringar. Det verkar som om patienter med akne kan uppleva klåda på grund av subklinisk dermografi (14, 15). Dessa patienter rapporterade att deras akneförändringar gav upphov till symtom som klåda, brännande, ömhet och/eller ömhet (14, 15). Hos de flesta av dessa personer försvann klådan efter antihistaminbehandling (14-16).
Det kan också förekomma klåda vid solakne, som uppträder och får återfall efter solexponering, och som är lokaliserad företrädesvis på övre främre delen av bröstet, deltoidregionerna och axlarna (17). Användning av feta eller oljiga solskyddsmedel främjar utvecklingen av detta tillstånd (16, 17). I vår population led dock alla patienter av acne vulgaris i ansiktet, och solakne diagnostiserades inte hos någon av deltagarna.
Pruritus kan också vara en komplikation av aknebehandling eller en konsekvens av användningen av olika kosmetika för akne. Yee & Cunliffe (18) rapporterade 8 aknepersoner, som upplevde klåda av akneförändringar under behandling av akne. Detta symtom följde med både systemiska och topiska aknebehandlingar och uppträdde vanligen inom 2-6 veckor efter det att en effektiv aknebehandling påbörjats (18). Hos alla beskrivna patienter var klådan av mild till måttlig intensitet och försvann inom 4 veckor. Vanligtvis kräver patienter med denna typ av klåda ingen antipruritisk behandling (16). Ibland kan icke-sedativa antihistaminika vara till hjälp (18). Patogenesen för denna lokaliserade klåda kan vara kopplad till förändringen av pH-värdet i aknefollikelns mikromiljö som ger en optimal miljö för produktion av histamin eller histaminliknande produkter av Propionibacterium acnes (18). Ökad medvetenhet om denna ovanliga komplikation kan vara till hjälp för att förhindra att effektiv aknebehandling avbryts i onödan (18). Eftersom vi inte tog upp detaljerade frågor om aknebehandling och det eventuella sambandet mellan aknebehandling och klåda kan vi inte utesluta möjligheten att den rapporterade pruritusen hos vissa patienter berodde på behandling av akneförändringar och inte var ett primärt fenomen av akne. Detta faktum verkar vara den största begränsningen i den aktuella studien. Det är dock anmärkningsvärt att vissa individer i vår studie använde medel mot akne för att minska klådans intensitet. Å andra sidan förvärrades klådan vid akne av samma faktorer som andra klådaffektiva hudsjukdomar, t.ex. atopisk dermatit eller psoriasis (19, 20), vilket tyder på att detta symtom snarare åtföljer hudlesioner och inte bara är en komplikation till följd av behandlingen. Om man jämför intensiteten av klåda vid akne med pruritus som förekommer vid andra hudsjukdomar kan man konstatera att detta symtom vid akne är mycket mindre allvarligt än vid atopisk dermatit eller psoriasis (19, 20). Det verkar dock som om cirka 10 % av aknepatienterna upplever betydligt allvarligare pruritus, och dessa patienter har problem med sömnen och kan ta sömnmedel. Baserat på våra observationer att patienter som nämnde symtom på depression, ångest eller koncentrationssvårigheter orsakade av pruritus, upplevde intensivare klåda och hade längre episoder av klåda, skulle man kunna föreslå att pruritus hos aknepatienter kan framkalla stress och andra psykosociala problem, i likhet med andra kliande dermatoser som atopisk dermatit eller psoriasis (4, 5). Vi kan dock inte utesluta möjligheten att utseendet av hudlesioner hos vissa av dessa personer också var orsaken till psykosociala bekymmer. Det är anmärkningsvärt att vi observerade signifikanta skillnader beroende på akne-grad mellan patienter med psykosociala problem och resten av de analyserade personerna. Denna hypotes kräver ytterligare forskning, med fokus på om de aknepatienter som kliar sig är mer ängsliga eller stressade än sina jämnåriga som inte kliar sig.
Det är av intresse att förekomsten och intensiteten av klåda inte var relaterad till akneens svårighetsgrad. Eftersom bedömningen av akneens svårighetsgrad främst baserades på typen av akneförändringar skulle vi kunna spekulera i att klådans intensitet inte är relaterad till en viss typ av akneförändringar; denna hypotes kräver dock ytterligare utredning.
Sammanfattningsvis tyder våra data på att klåda kan åtfölja akneförändringar och att den kan ha en betydande negativ påverkan på patienternas välbefinnande. Baserat på resultaten av denna studie och på vår egen erfarenhet verkar det som om akneklåda hos vissa tonåringar bör betraktas som ett viktigt mål för antipruritisk behandling. Användningen av antihistaminiska medel har inte bevisats tillräckligt; de verkar dock vara till hjälp åtminstone hos utvalda patienter, särskilt de som uppvisar symtom på dermografism. Det krävs ytterligare studier för att bättre kunna fastställa de kliniska egenskaperna hos klåda hos aknepatienter och för att förstå den bakomliggande patogenetiska mekanismen.
Intressekonflikter: Weisshaar E, Apfelbacher C, Jager G, Zimmermann E, Bruckner T, Diepgen TL, et al. Pruritus som ett ledande symtom: kliniska egenskaper och livskvalitet hos tyska och ugandiska patienter. Br J Dermatol 2006; 155: 957-964.
4. van Os-Medendorp H, Eland-de Kok PC, Grypdonck M, Bruijnzeel-Koomen CA, Ros WJ. Prevalens och prediktorer för psykosocial morbiditet hos patienter med kroniska pruritiska hudsjukdomar. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 810-817.
5. Hrehorow E, Reich A, Szepietowski J. Livskvalitet hos patienter med psoriasis: samband med pruritus, stress och depressionssymptom. Dermatol Klin 2007, 9: 35-38.
7. Szepietowski JC, Reich A, Pacan P. Psykodermatoser hos hemodialyspatienter. Dermatology 2004; 209: 344-345.
8. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Behandling av akne. En rapport från en global allians för att förbättra resultaten vid akne. J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1-S38.
10. Jones-Caballero M, Chren M, Soler B, Pedrosa E, Penas P. Livskvalitet vid mild till måttlig akne: samband med klinisk svårighetsgrad och faktorer som påverkar förändring med behandling. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 219-226.
11. Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Acne vulgaris – psykosomatiska aspekter. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 1027-1036.
12. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, ångest, depression och självmord hos tonåringar: en tvärsnittsundersökning bland Nya Zeelands gymnasieelever. J Paediatr Child Health 2006; 42: 793-796.
13. McEvoy B, Nydegger R, Williams G. Faktorer relaterade till patientens följsamhet vid behandling av akne vulgaris. Int J Dermatol 2003; 42: 274-280.
14. Fisher DA. Ett syndrom med akne vulgaris och subklinisk demografisk urtikaria. Cutis 1991; 47: 429-432.
15. Levine MI. Ett syndrom med akne vulgaris och subklinisk dermografism. Cutis 1992; 49: 25.
16. Fleischer AB Jr, redaktör. Den kliniska behandlingen av klåda. New York: Parthenon Publishing, 2000: s. 145-157.
17. Padilha-Goncalves A, Alvimar Ferreira J. Solar acne. Med Cut Ibero Lat Am 1977; 5: 271-274.
18. Yee KC, Cunliffe WJ. Klåda vid akne – en ovanlig komplikation vid behandling. Dermatology 1994; 189: 117-119.
19. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YH, Goh CL. Prevalens och kliniska egenskaper hos pruritus hos patienter med omfattande psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 969-973.
20. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Klåda hos kinesiska patienter med atopisk dermatit med hjälp av ett nytt frågeformulär för bedömning av pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.