Abstract
Odontom är den vanligaste typen av odontogena godartade tumörer i käkarna hos patienter yngre än 20 år. Dessa tumörer består av emalj, dentin, cementum och pulpavävnad. Enligt Världshälsoorganisationens klassificering erkänns två olika typer av odontom: Komplexa och sammansatta odontom. I komplexa odontom är alla tandvävnader bildade, men uppträdde utan en organiserad struktur. Vid sammansatta odontom är alla tandvävnader ordnade i många tandliknande strukturer som kallas dentiklar. Komposita odontom är ofta förknippade med intakta intilliggande permanenta tänder och kirurgiskt avlägsnande av dem är det bästa behandlingsalternativet. Här presenteras ett fall av en 20-årig manlig patient med ett sammansatt odontom som var associerat med en inskränkt hörntand i överkäken. En minimalt invasiv kirurgisk teknik används för att i möjligaste mån avlägsna minsta möjliga mängd benvävnad.
1. Introduktion
Enligt Världshälsoorganisationens klassificering från 2005 är odontom en odontogen godartad tumör i unga år . Trots detta betraktas odontom kliniskt som tumörliknande formationer (hamartom av dentala vävnader) eller utvecklingsanomalier, snarare än verkliga odontogena neoplasmer . Två huvudtyper av odontom beskrivs: (a) komplexa odontom, ett amorft och oordnat mönster av förkalkade tandvävnader, och b) sammansatta odontom, flera miniatyrtänder eller rudimentära tänder . Det sammansatta odontomet har en förkärlek för främre överkäken (61 %), medan endast 34 % av de komplexa odontomen förekommer i detta område. Den komplexa typen har en förkärlek för de bakre käkarna (59 %) och slutligen för premolarområdet (7 %). Båda varianterna består av alla tandvävnader som emalj, dentin, cementum och pulpan .
Komplexa odontom har många tandliknande strukturer (med förändrad storlek och form) som kallas dentiklar. Vid röntgenbedömning framstår sammansatta odontom som väl avgränsade lesioner med en radiotransparent halo som innehåller radiodensa zoner som representerar små dentiklar, åtskilda av fibrösa septae, medan i de komplexa typerna framstår de radiodensa elementen som oregelbundna och oordnade massor utan likhet med dentala strukturer . Dessa lesioner är ofta förknippade med impakterade permanenta tänder . Impaktering har definierats som ett hinder för att en tand ska kunna bryta ut i normal funktionell position inom den förväntade tiden på grund av förekomsten av ett hinder eller orsaker av olika slag . I alla fall utgör kirurgiskt avlägsnande det bästa terapeutiska alternativet och prognosen efter behandlingen är mycket gynnsam, med mycket låg recidivfrekvens .
Syftet med denna fallrapport är att beskriva ett minimalt invasivt kirurgiskt ingrepp för att avlägsna ett sammansatt odontom lokaliserat i premaxillaområdet i samband med en icke utbruten permanent maxillär hörntand. Syftet med denna teknik är att bevara så mycket som möjligt av den omgivande benvävnaden för att främja läkning och orsaka mindre obehag för patienten under den postoperativa tiden.
2. Fallbeskrivning
En 20-årig manlig patient i till synes gott hälsotillstånd remitterades till den odontostomatologiska klinikenheten, institutionen för mun- och käk- och käkkirurgi (”Sapienza”-universitetet i Rom, Italien), av sin ortodontist på grund av avsaknaden av den övre permanenta högerhörntanden. Personen hade ingen betydande sjukdomshistoria och hade inte rapporterat några orala trauman eller infektioner. Intraoral undersökning visade att den primära högra hörntanden fanns kvar under den fysiologiska exfoliationsperioden, vilket innebar att det inte fanns någon överensstämmelse mellan kronologisk och tandrelaterad ålder (figurerna 1 a och 1 b).
(a)
(b)
(a)
(b)
En röntgenundersökning (panoramaröntgen) visade flera radioaktiva strukturer som var förenliga med en provisorisk diagnos av sammansatt odontom och den unerupterade högra hörntanden i mesial ställning (figur 2).
En datortomografi (CT) med programmet Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Tyskland) utfördes för att definiera lesionens utbredning och den anatomiska topografin, som visar den icke upphöjda permanenta tanden som är oralt placerad i förhållande till odontomet (figurerna 3(a) och 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
I samråd med patienten och hans ortodontist planerades ett kirurgiskt avlägsnande av odontomet och den tillhörande impakterade hörntanden. Patienten fick en engångsdos på 2 g amoxicillin och clavulansyra 1 timme före operationen. Operationen utfördes i lokalbedövning (2 % mepivacain med 1 : 100 000 epinefrin). En mukoperiostklaff etsades och lyftes upp och benet avlägsnades på den vestibulära sidan med hjälp av en tandläkarborr med låg hastighet och en hårdmetallfräs tills kronan på den permanenta, nedslagna hörntanden frilades (figur 4). Efter separation av kronan från roten med hjälp av en höghastighetsborrmaskin och en diamantfräs extraherades tanden och dess follikelsäck (figurerna 5 a och 5 b). Extraktionen av den avlövade hörntanden utfördes också (figur 6). En andra klaff utfördes på den vestibulära sidan för extraktion av odontomets enskilda strukturer (figur 7). Såret spolades noggrant med fysiologisk lösning och rengjordes med ett sterilt förband; klaffen omplacerades och syddes med 3,0 absorberbar sutur (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgien) (figur 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
Den histologiska undersökningen bekräftade den kliniska och röntgenologiska diagnosen av komposit odontom.
Den postoperativa perioden var händelsefri. Den postoperativa behandlingen bestod av amoxicillin och clavulansyra (1 g två gånger dagligen i fem dagar), paracetamol (500 mg två gånger dagligen i två dagar och därefter vid behov) och diglukonatklorhexidinspray (CHX, 0,2 %).
Patienten hänvisades till ortodontisten för att fortsätta behandlingen och därefter kommer operationen att programmeras för implantatplacering.
Efter 2 år planerades implantatrehabiliteringen: implantatet (BioHorizons implantat, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) placerades och det traditionella tvåstegsbelastningsprotokollet antogs. Periapikala röntgenbilder som togs vid tidpunkten för implantatplaceringen visade inga tecken på återfall eller komplikationer på operationsstället (figur 9). Efter tre månader kommer den slutgiltiga protetiska restaureringen att utföras med en cementerad porslinsfusionerad krona av enstaka metall.
Vi bekräftar att vi har läst Helsingforsdeklarationen och följt riktlinjerna gällande denna rapport.
3. Diskussion
Tecknet ”odontom” introducerades av Paul Broca 1867 för att beskriva ”tumörer som bildas av överväxten av övergående eller fullständiga tandvävnader”. Odontom är intraossala lesioner som huvudsakligen är lokaliserade i den främre överkäken och främre underkäken, även om lesioner lokaliserade i gingivala mjukvävnader också har rapporterats . Majoriteten av odontom är asymtomatiska, även om svullnad, smärta, suppuration, benutvidgning och förskjutning av tänder sällan har observerats. Deras patogenes har förknippats med ett antal orsaker, bland annat trauma under den primära tandställningen , ärftliga anomalier som Gardners syndrom, Hermanns syndrom och basalcellsnervös syndrom, odontoblastisk hyperaktivitet eller förändringar av de genetiska komponenter som ansvarar för att kontrollera tandutvecklingen . Utvecklingen av odontom är ofta förknippad med misslyckad eruption av permanenta tänder, impaktion och försenad exfoliation av primära tänder . I det här fallet förhindrade odontomet den permanenta maxillära hörntandens fysiologiska utbrytning. I enlighet med litteraturen hade patienten ingen smärta men lesionens patogenes resulterade okänd: det fanns inga rapporterade tidigare traumatiska eller infektiösa episoder och den medicinska anamnesen var negativ.
Den bästa behandlingen för sammansatta odontom är kirurgiskt avlägsnande, följt av histopatologisk analys för att bekräfta diagnosen . Enligt litteraturen bör den optimala hanteringen av den impakterade tanden möjliggöra dess bevarande och återplacering i bågen . Å andra sidan rapporteras det ofta att impakterade tänder extraheras samtidigt med odontomet . I det här fallet kunde den permanenta hörntanden inte återställas och därför avlägsnades den tillsammans med det sammansatta odontomet för att patienten skulle kunna rehabiliteras med en implantatstödd protes.
I det här fallet följdes avlägsnandet av odontomet av extraktionen av den avlövade och permanenta hörntanden. Den kirurgiska svårigheten bestämdes av nödvändigheten att anta en så konservativ teknik som möjligt för att förutse det efterföljande ingreppet med insättning av implantat. Därför minimerades avlägsnandet av benvävnad runt såret, vilket gjorde de kirurgiska stegen för avlägsnande av lesioner och tänder mer komplicerade.
En noggrann utvärdering med panorama- och CT Dentascan-röntgenbilder visade att den permanenta hörntanden var placerad buckalt i förhållande till odontomet. Av denna anledning valdes en dubbel åtkomst, vilket skapade två små benluckor med hjälp av en tandläkarhandborr med låg hastighet och en hårdmetallfräs för att extrahera komponenterna från två olika små platser istället för en enda stor. Detta konservativa tillvägagångssätt gjorde det möjligt att spara värdefull benrygg och undvika bildandet av vävnadsdefekter; därför var det inte nödvändigt att använda fyllnadsmaterial eller att utföra styrda benregenereringsprocedurer till skillnad från andra fall som rapporterats i litteraturen.
En histologisk analys gjordes slutligen för att bekräfta odontomdiagnosen.
Slutsatsen är att närvaron av odontom i samband med den impakterade hörntanden behöver en tidig diagnos och en behandling för kirurgiskt avlägsnande. En noggrann kunskap och en utmärkt utvärdering av röntgendokument är väsentliga för att lösa varje kliniskt fall på ett adekvat sätt. Antagandet av ett konservativt kirurgiskt tillvägagångssätt är tillrådligt för att bevara tandvävnaden och få optimal vävnadshelande. En histologisk utvärdering är nödvändig för att bekräfta den korrekta diagnosen odontom.
Samtycke
Ett skriftligt informerat samtycke inhämtades från patientens föräldrar för publicering av denna fallbeskrivning och eventuella medföljande bilder.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.