– Behandla en icke-förskjuten skaftfraktur på femte metatarsalen konservativt, med 6 till 8 veckors immobilisering med en skyddande ortos. B
– Misstänk en navicularfraktur hos patienter som beskriver ett gradvis insättande av vag, dorsal mellanfotsvärk i samband med idrottslig aktivitet. C
– Beställ magnetresonanstomografi när du misstänker osteochondritis dissecans, eftersom röntgenbilder är okänsliga för att identifiera dessa lesioner. C
Rekommendationsstyrka (SOR)
A Patientorienterad evidens av god kvalitet
B Inkonsekvent eller patientorienterad evidens av begränsad kvalitet
C Konsensus, sedvanlig praxis, åsikt, sjukdomsorienterad evidens, fallserier
Fotsvårt stukad fotled, en av de vanligare skadorna som primärvårdsdoktorer utvärderar, hanteras vanligtvis med konservativ behandling. Det är dock inte ovanligt att lateral ankelförsträckning diagnostiseras utan hänsyn till en bredare differentialdiagnos.
Det bidrar till problemet att den kliniska presentationen av vissa frakturer och senskador liknar den av en rutinmässig försträckning. I vissa fall är också mekanismen för skadan – stukningar orsakas vanligen av överdriven inversion av fotleden på en plantarflexerad fot – likartad. Dessutom utelämnas eller misstolkas ofta röntgenbilder.
På de följande sidorna lyfter vi fram fyra vanliga feldiagnostiserade skador: frakturer på femte metatarsalbenet, frakturer på navicularbenet, talaromskelettskador och skador på peroneussenan. Dessa skador bör ingå i differentialdiagnosen vid en akut fotledsskada – eller en subakut fot- eller fotledsskada som inte reagerar som förväntat. Snabbt erkännande och lämplig behandling ger optimala resultat. När fot- och fotledfrakturer och senskador feldiagnostiseras (eller helt enkelt missas) och inte får adekvat behandling kan det leda till långvarig sjuklighet, inklusive frekventa återkommande skador och handikapp.1
Behövs röntgenbilder? Vänd dig till Ottawareglerna
Ankelförsträckningar representerar en störning i ett ligament som stödjer en led och resulterar i smärta, ödem och ekchymos, och påverkar ofta patientens förmåga att bära vikt. Medan okomplicerade stukningar i allmänhet läker med konservativ behandling kan andra vanliga fot- och fotledskador kräva ett annat tillvägagångssätt.
Ottawahs fot- och fotledregler är en evidensbaserad vägledning för användningen av initiala röntgenbilder efter akuta fotledskador (TABELL 1).2-4 Smärta – nära malleoli (för fotleden) eller i mellanfoten – är det viktigaste kriteriet, men röntgenbilder rekommenderas endast om minst ett annat specificerat kriterium också är uppfyllt. Med en känslighet på nästan 100 % har det visat sig att reglerna på ett tillförlitligt sätt utesluter och diagnostiserar ankel- och mellanfotsfrakturer hos barn >5 år och vuxna.2,5
Tabell 1
Ottawa ankel- och fotregler2-4
Ankel
Röntgen krävs endast om patienten har smärta nära malleolus och ett eller flera av följande:
- Ömhet i benet längs distala 6 cm av tibias bakre kant eller spetsen av medial malleolus
- Ömhet i benet längs distala 6 cm av fibulas bakre kant eller spetsen av lateral malleolus
- Oförmåga att bära vikt i fyra steg, både omedelbart efter skadan och på akutmottagningen
Fot
Röntgen behövs endast om patienten har smärta i mellanfoten och en eller flera av följande:
- Ömhet i benet vid basen av femte metatarsalen
- Ömhet i benet vid navicularbenet
- Oförmåga att bära vikt i fyra steg, både omedelbart efter skadan och på akutmottagningen
Femte metatarsalfrakturer missas lätt
Skademekanismen för en femte metatarsalfraktur liknar ofta den för en lateral fotledsförvridning. Dessutom kan isolerade fotledsröntgenbilder inte utvärdera den femte metatarsalen på ett adekvat sätt, vilket ökar risken för feldiagnostik.6
3 typer av femte metatarsalfrakturer
Femte metatarsalfrakturer involverar något av följande:
- en avulsionsfraktur, orsakad av dragningen av plantaraponeurosen och peroneus brevis-senen vid benets tuberositet
- en Jonesfraktur, vid basen av den fjärde och femte metatarsalben (FIGUR 1)
- en skaftfraktur, distalt från den femte metatarsalleden i den proximala diafysen.6-8
FIGUR 1
Jonesfrakturer läker långsamt
Den här 50-åriga patienten presenterade sig med smärta och svullnad i fotleden och den laterala foten kort efter en inversionsskada i fotleden. En röntgenbild (A) som togs vid den tidpunkten visar en Jonesfraktur. Den andra röntgenbilden (B) togs 6 veckor senare, efter fortsatt immobilisering utan viktbäring. Tre månader efter skadan (C) var patienten kliniskt symtomfri.
Medan avulsionsfrakturer i allmänhet är resultatet av en inverterad fotledsskada, orsakas Jonesfrakturer vanligen av en stor adduktiv kraft som appliceras på framfoten på en plantarflexerad fotled.6 Skaftfrakturer, även kallade diaphysära stressfrakturer, är överbelastningsskador från kronisk överbelastning, vanligen efter en plötslig ökning av löpning eller gång.9
.