Innehållsförteckning

Nyckelord

Fotlesion, Fotsmärta, Systemisk skleros

Introduktion

Systemisk skleros (SSc) är en kronisk förödande multiorgansjukdom som kännetecknas av vaskulära abnormiteter, fibros och immunförsvarets dysreglering. Komplikationer i samband med övre extremiteterna vid SSc är väl beskrivna, men fotproblemen försummas ofta inom sklerodermiforskningen. Fotsår har uppmärksammats vid reumatoid artrit och diabetes, två sjukdomar där patogenesen för fotskador tycks ligga nära SSc . Även om det inte har studerats specifikt kan fotskador hos patienter med sklerodermi ha underliggande patofysiologiska mekanismer som reumatoid artrit och diabetes .

Det har föreslagits att mekanismer som kan resultera i fotskador vid reumatoid artrit är bland annat förändrad tryckfördelning på grund av synovit och deformitet, förskjutning av fibro-fettfyllning på MTP och plantarfettatrofi .

För patienter med diabetes är fotskador ett resultat av flera faktorer och kopplade till en rad olika riskfaktorer som perifer neuropati, vaskulär insufficiens och fysiologiska åtgärder . Ett begränsat antal undersökningar som tidigare studerat ulcus i nedre extremiteterna fokuserade inte specifikt på smärta eller lesioner i foten . Sari-Kouzel et al. var en av de få forskare som rapporterade om fotproblem hos sina SSc-patienter. De observerade fotvärk hos 82 %, Raynauds sjukdom hos 86 % och digitala sår hos 26,1 % av sina försökspersoner . Vid SSc leder vaskulära komplikationer som Raynauds fenomen till digitala sår, kalcinos (sår), kallbrand och amputation av foten. Mekaniska komplikationer som hyperkeratotisk lesion (majs och kallous), kan också resultera i fotlesioner i SSc .

Syftet med den aktuella studien var att noggrant bedöma prevalensen och arten av fotkomplikationer hos sklerodermipatienter som registrerades i studien och ytterligare utvärdera sambandet mellan fotproblem och andra organsjukdomar.

Material och metoder

I denna prospektiva kohort sklerodermi utvärderades 133 patienter, som besöktes mellan september och november 2014, för förekomst av fotproblem. Demografiska, basala och parakliniska data hämtades från institutionens sklerodermiregister. Alla patienter var tvungna att uppfylla American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) klassificeringskriterierna för SSc för att kunna delta i studien . Klassificeringen av undergrupper gjordes enligt Le Roy, et al.’s studie .

Definition av organpåverkan

Kärlpåverkan definierades som förekomst av Raynauds fenomen observerat av en läkare, digitalt pitting-sår, telangiektasi, ulceration eller gangrän. Hudpåverkan som upptäcktes vid fysisk undersökning poängsattes utifrån den modifierade Rodnan Skin Score (mRSS). Inverkan på muskuloskeletala systemet definierades som förekomst av artrit i mer än en led och palpabla friktionssprickor i senor. Myosit diagnostiserades när proximal muskelsvaghet uppvisades vid fysisk undersökning eller när något av följande förekom: Muskelbiopsi som bekräftar förekomsten av myosit och elektromyogram med ett myopatiskt mönster eller förhöjda serumenzymer som återspeglar en muskelsjukdom. Medverkan i mag- och tarmsystemet definierades som dysmotilitet i matstrupen när en utvidgning av matstrupen observerades vid röntgenutvärderingen eller på grundval av resultaten av manometri. Lungsjukdom innefattade interstitiell lungsjukdom (ILD) definierad som förekomst av bilateral basilar fibros på lungröntgen eller högupplöst datortomografi (HRCT) och/eller restriktivt mönster på lungfunktionstest, dvs. forcerad vitalkapacitet (FVC) på mindre än 70 % av det förutspådda värdet, och förhöjd PAP mätt med ekokardiografi > 40 mmHg. Kardialt engagemang definierades som perikardit och vänster ejektionsfraktion på

Definition av fotproblem

Alla patienter tillfrågades om smärta eller sår i foten. De ombads fylla i ett i förväg utformat formulär av en reumatolog (H.P) för att dokumentera information om deras fotproblem. Patienter, vars fotsmärta var reproducerbar med tryck på den lesion som beaktades i studien, och de med fotsmärta relaterad till plantar fasciit eller artrit exkluderades.

Inom undersökningen av en reumatolog granskades en bild, som togs från varje fotlesion av en dermatolog (GH. G). Både digitala och icke-digitala plantarlesioner betraktades som fotlesioner. Fotlesioner utvärderades systematiskt i tre områden 1- framfot (område som innehåller de fem tårna och metatarsal), 2- mellanfot och 3- bakfot (häl).

Vi klassificerade fotlesioner i två vaskulära och icke-vaskulära (mekaniska) lesioner. Icke-vaskulära lesioner inkluderade hyperkeratotiska lesioner (corn, callous) som uppstår genom mekaniskt tryck eller friktion på huden . En majs är en väldefinierad hyperkeratotisk lesion med en central konisk kärna av keratin som orsakar smärta och inflammation. En kallus är ett diffust hyperkeratotiskt område med relativt jämn tjocklek och dåligt definierad kant. Det finns vanligen under metatarsalhuvudena, på en plats med friktion, irritation och tryck. Liksom på händerna omfattar fotens vaskulära lesioner tårnas pitting scar, telangiektasi, sår och gangrän eller amputation och kalcinos. Mekaniska fotlesioner är hyperkeratotiska lesioner, förhårdnader och majsbildning i metatarsal-, mellanfots- och bakfotsområdet. Figur 1 visar digitala lesioner och icke-digitala plantarlesioner.

Serologiska undersökningar

För att utföra analysen användes ANA-mönster i sera indirekt immunofluorescensteknik via Mosaic HEp-20-10 Liver (apa), och Anti-centromere Abs (ACA), anti-Topoisomerase I Abs (Anti-TOPO I) detekterades genom linjeimmunoassay .

Statistisk analys

Chi-square och tails fisher exact test användes för att jämföra kategoriska data. För att utvärdera styrkan i samband med data användes Odds ratio (OR) med 95 % konfidensintervall (CI).

Student t-test användes för att jämföra kontinuerliga variabler och i avsaknad av normalitetsantaganden utfördes Mann-Whitney-testanalysen. Vi använde multivariat analys för variabler som visade en signifikant skillnad på p-nivå

Demografiska egenskaper

Av 133 patienter hade 32 (24 %) fotvärk som var tillräckligt allvarlig för att söka vård (tabell 1). Patienter med fotvärk var yngre än de utan fotvärk (34,5 ± 11,3 respektive 40,8 ± 13,3, p

Prevalensen av Raynauds på foten hos patienter med fotvärk jämfört med dem utan smärta visade en signifikant skillnad, (59,4 % respektive 1 %, p

Vaskulära lesioner hittades hos 31 (23,3 %) patienter totalt, av dessa rapporterade 23 (71,9 %) smärta och 8 (7,9 %) hade ingen fotvärk. Skillnaden var statistiskt signifikant (p

Klassificering och egenskaper hos fotlesioner

Vaskulära fotlesioner observerades proximalt i tårna och förfotsområdet. Mekaniska fotlesioner var utbredda i metatarsal- och bakfoten. Figur 2 visar mer detaljer om patienternas fotlesioner.

Vi fann inga skillnader enligt ålder, kön, undergrupper av sjukdomar, objektivt Raynauds fenomen, myosit, gastrointestinala symtom, njurfunktionstester, EF

I den multivariata modellen behöll den diffusa subtypen av sjukdomen, förekomst av telangiektasi, kalcinos och Raynauds på foten ett signifikant samband med vaskulär fotlesion. Förekomst av esofageal dysmotilitet, amputation och Raynauds på foten var oberoende faktorer som var associerade med mekanisk fotlesion (tabell 3).

Diskussion

Den aktuella tvärsnittsstudien visade att fotvärk är ett vanligt förekommande kliniskt symtom vid SSc. Kliniker bör inte bara leta efter det utan också ta det som ett mycket allvarligt tecken vid sjukdomshantering. Fotskador som sågs hos en tredjedel av patienterna åtföljdes oftast av smärta. Resultaten av denna studie belyser betydelsen av fotvärk och lesioner som bidragande faktorer till sjuklighet hos patienter med SSc och måste bedömas noggrant. Denna studie visade att korrelationen mellan vaskulära och mekaniska fotlesioner och organpåverkan var mycket likartad. Vi noterade att vissa patienter, som hade fotlesioner, inte hade några klagomål på smärta i foten; detta kan bero på en lesion i mitten av foten med mindre tryckeffekt.

I den aktuella studien visade fotlesioner oftast ett samband med vaskulära och inflammatoriska manifestationer av sjukdomen. Vaskulär manifestation av sjukdomen på händerna samt Raynauds fenomen på foten och PAP > 40 mmHg var vanligare hos patienter med fotkomplikationer. denna studie fann inget samband mellan fotlesion och sklerodermi njurkris (SRC). Detta kan bero på det begränsade antalet patienter med SRC i studien. Såvitt vi vet finns det ingen studie som har utvärderat sambandet mellan organpåverkan och fotlesion vid SSc.

Vi fann en korrelation mellan symtom på esofageal dysmotilitet och mekanisk fotlesion. Även om kausaliteten för esofageal dysmotilitet inte är välkänd, anses vaskulär skada, neuromuskulär dysfunktion och fibros vara patogena orsaker till esofageal dysmotilitet .

I en univariat analys hittades korrelation mellan inflammatorisk sjukdomspresentation såsom artrit, palpabla senfriktionsrubbningar, perikardit och förhöjd ESR med fotlesioner. Den inflammatoriska karaktären hos artrit hos sklerodermipatienter stöddes av tidigare studier och genom resultat från synovialbiopsi eller andra nya avbildningsverktyg . Det visades att tenosynovit vid SSc kan orsakas av inflammatoriska eller fibrotiska förändringar i senans skida . Dessutom rapporterades kronisk inflammation i histologiska undersökningar som den främsta orsaken till perikardiell sjukdom hos SSc-patienter .

Hög prevalens av anti-centromere Abs visades vara en prediktiv faktor för digital ischemisk händelse och digital förlust hos sklerodermi-patienter ; i den här studien kunde vi dock inte hitta något sådant samband. Detta kan bero på låg prevalens av ACA i den aktuella studien.

Vi fann ett samband mellan fotlesion och diffus undergrupp av sjukdom i univariat analys och multivariat analys. Å andra sidan var diffus subset också den oberoende faktorn som var förknippad med vaskulär fotlesion. Man skulle kunna spekulera i att patienter med diffus sjukdom hade en allvarligare vaskulär presentation av sjukdomen. Vaskulära sjukdomsdrag, t.ex. kalcinos, Raynauds på fot och telangiektasi visade också ett oberoende samband med vaskulära lesioner i foten. Intressant nog fann vi ett samband mellan mekanisk smärta i foten och vissa vaskulära inslag i sjukdomen. Baserat på dessa fynd och genom att extrapolera från ischemi som orsak till digital fettkuddeatrofi på händernas fingrar, spekulerade författarna att samma mekanism kan resultera i fettkuddeatrofi i foten.

Det fanns begränsningar i den här studien. Vi beräknade punktprevalens av fotlesion och fotsmärta och utförde ingen numerisk poängsättning. Den kumulativa förekomsten av fotlesion kan vara högre än vad som rapporterades i studien. En annan begränsning var att makrovaskulär sjukdom i de nedre extremiteterna inte studerades. Hos patienterna med hög PAP i ekokardiografi genomfördes dessutom inte kateterisering som en del av diagnosen av pulmonell hypertension.

Fotproblem är mycket vanligt förekommande och bör övervägas som en del av den rutinmässiga kliniska hanteringen av SSc. Den aktuella studien visade för första gången ett samband mellan fotvärk och fotlesioner samt fotlesioner med kliniska och para-kliniska drag av SSc. Vid utvärdering av patienter med fotsmärta och lesioner bör patienter med diffus undergrupp av sjukdomen och vaskulär manifestation på händerna, Raynauds fenomen på foten och inflammatorisk sjukdomspresentation utvärderas noggrant för fotsmärta och lesioner.

Intressekonflikt

Ingen.

1. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J, et al. (2006) Forefoot joint damage, pain and disability in rheumatoid arthritis patients with foot complaints: the role of plantar pressure and gait characteristics. Rheumatology 45: 465-469.
2. Dalal S, Widgerow AD, Evans GR (2013) The plantar fat pad and the diabetic foot – a review. Int Wound J 12: 1742-1801
3. Shanmugam VK, Price P, Attinger CE, Steen VD (2010) Lower Extremity Ulcers in Systemic Sclerosis: Funktioner och svar på behandling. Int J Rheumatol.
4. Sari-Kouzel H, Hutchinson CE, Middleton A, Webb F, Moore T, et al. (2001). Fotproblem hos patienter med systemisk skleros. Rheumatology 40: 410-413.
5. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, et al. (1995) Causal pathway for in incident lower extremity ulcers in patients with foot ulcer from two setting. Diabetes care 1: 157-162.
6. Alcacer-Pitarch B, Buch MH, Gray J, Denton CP, Herrick A, et al. (2012) Pressure and pain in scleroderma an evaluation of simple intervention (PISCES): randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 13: 11.
7. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: En systematisk genomgång och metaanalys. QJM 100: 65-86.
8. Reidy ME, Steen V, Nicholas J (1992) Lower extremity amputation in scleroderma. Arch Phys Med Rehabil 73: 811-813.
9. Chathra N, Bhat RM (2017) Corn in scleroderma. Indian Dermatol Online J 8: 49-50.
10. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, et al. (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 65: 2737-2747.
11. LeRoy EC, Medsger TA Jr. (2001) Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 28: 1573-1576.
12. Singh D, Bentley G, Trevino SG (1996) Callosities, corns, and calluses Callosities, corns, and calluses. BMJ 312: 1403-1406.
13. Freeman DB (2002) Corns and Calluses Resulting from Mechanical Hyperkeratosis. Am Fam Physician 11: 2277-2280.
14. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, et al. (2004) Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment withbosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum 50: 3985-3993.
15. Sjogren RW (1994) Gastrointestinal motility disorders in scleroderma. Arthritis Rheum 37: 1265-1282.
16. Schumacher HR Jr. (1973) Joint involvement in progressive systemic sclerosis (scleroderma): a light and electron microscopic study of synovial membrane and fluid. Am J Clin Pathol 60: 593-600.
17. Elhai M, Guerini H, Bazeli R, Avouac J, Freire V, et al. (2012) Ultrasonographic hand features in systemic sclerosis and correlates with clinical, biologic, and radiographic findings. Arthritis Care Res 8: 1244-1249.
18. Byers RJ, Marshall DA, A J Freemont AJ (1997) Pericardial involvement in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 56: 393-394.
19. Herrick AL, Heaney M, Hollis S, Jayson MI (1994) Anticardiolipin, anticentromere och anti-Scl-70 antikroppar hos patienter med systemisk skleros och svår digital ischemi. Ann Rheum Dis 53: 540-542.