Kirurgiska överväganden
Inguinalregionen är anmärkningsvärd för det spektrum av sjukdomar som förekommer på denna anatomiska plats. Kirurgiska konsekvenser följer med många olika tillvägagångssätt för dessa kliniska enheter.
Radikal orkiektomi
Testikelcancer håller på att bli en av de mest botbara cancerformerna, delvis på grund av framsteg inom kemoterapi och kirurgiska tekniker. Patienter med testikelcancer måste få sin testikel avlägsnad för att slutgiltigt botas. Testikeln avlägsnas i ett förfarande som kallas radikal inguinell orkiektomi med hög ligatur av spermasträngen.
I detta förfarande avlägsnas testikeln via ett snitt som görs över och parallellt med inguinalkanalen. När detta snitt har gjorts och fördjupats genom Camper- och Scarpa-fascianerna, snittas den externa oblika aponeurosen skarpt på väg inferomedialt genom den externa ringen. Nervus ilioinguinalis ses ligga över sädesledaren. Denna dras tillbaka försiktigt och spermasträngen dissekeras sedan runt och frigörs helt och hållet. Ett Penrose-drain används som en tryckförpackning för att förhindra eventuell spridning av cancer genom kompression av kärl och lymfkärl. Testikeln förs sedan ut genom inguinalkanalen och frigörs från sina gubernacularfästen. Den spermatiska strängen delas sedan med hjälp av en dubbel klämma, och den sutureras, knyts ihop och avlägsnas. Den externa oblika aponeurosen stängs sedan med suturer för att förhindra bråck.
Ett scrotal tillvägagångssätt för radikal orkiektomi rekommenderas inte på grund av distinkt lymfkärlsdränering av testikeln och scrotalväggens och skiktens skikt, vilket undviker eventuell cancerspridning.
Tumörer i inguinala regionen
Tumörer i spermatiska strängen eller inguinala regionen är ganska ovanliga. Den kliniska distinktionen mellan inguinalbråck, som är mycket vanliga i denna region, och tumörer, som är en sällsynt entitet, är ännu mer utmanande när den baseras på anamnesen och den fysiska undersökningen.
Tumörer i spermasträngen är vanligen godartade (70-80 %) och de flesta är enkla lipom som också hittas tillsammans med de flesta inguinalbråck. Bland maligna tumörer i spermasträngen är sarkomer den vanligaste typen. Rhabdomyosarkomer är den mest aggressiva typen och är den dominerande typen hos barn. De andra histologiska typerna av sarkomer, nämligen liposarkomer, leiomyosarkomer och fibrosarkomer, är vanligast hos den vuxna befolkningen. Av alla liposarkomer i kroppen finns endast 12 % i inguinalregionen och mer specifikt i spermasträngen, vilket gör dem relativt sällsynta i den kliniska miljön.
Behandlingen är vanligen orkiektomi med en stor lokal excision för att säkerställa negativa resektionsmarginaler, eftersom dessa tumörer kan återkomma.
Kryptorchism
Kryptorchism hänvisar till en testikel som inte har gått ner helt och hållet och som därför inte finns i pungen. Före födseln befinner sig testiklarna i buken hos fostret. Testiklarna börjar sedan vandra mot den inre inguinalringen. Mellan 28 och 40 graviditetsveckor börjar testiklarna att vandra transinguinalt, vilket i slutändan leder till att de placeras i pungen. För patienter med kryptorkism rekommenderas att testikeln placeras i pungen om den inte har migrerat på egen hand inom 6 månader.
Den icke nedstigna testikeln återfinns oftast längs inguinalkanalen och benämns kryptorkism. Med kirurgisk utforskning och orchiopexi av testikeln i pungen har patienten en bättre chans till fertilitet och kan utföra testikelsjälvundersökningar för att kontrollera om det finns cancer. Det är viktigt att patienten kan undersöka sig själv eftersom patienter med kryptorkism har en betydligt ökad risk för testikelcancer.
Lymfkörtlar
Lymfkörtlar i ljumskregionen tar emot dränering från penis, pung och vulva. Patienter med cancer eller könssjukdomar kan få lymfadenopati i denna region.
Penilcancer
Penilcancer är en sällsynt men allvarlig sjukdom som förekommer i vissa delar av Afrika och Sydamerika. Det är en av de cancerformer där primär metastasering sker via lymfsystemet. Den första platsen för spridning av peniscancer är de ytliga inguinala lymfkörtlarna. Det är mycket viktigt att identifiera dessa noder eftersom de är viktiga vid stadieindelning och behandling av patienter med peniscancer. Inguinal lymfkörteldissektion utförs av urologer utan tecken på nodal spridning eller metastasering för att möjliggöra en mer exakt stadieindelning. Detta hjälper till att vägleda den fortsatta behandlingen för att uppnå bot för vissa patienter.
Testikelcancer
Patienter med testikelcancer har inte primärt inguinallymfadenopati. Testikelcancer sprider sig vanligen till lumbala lymfkörtlar, särskilt till preaortiska och laterala aortakörtlar. Testikelcancer kan dock metastasera till de ytliga inguinalknutorna om det finns överdriven retroperitoneal inblandning, scrotal invasion eller om scrotal orkiektomi utförs.
Följande bild visar mallen för dissektion av ytliga inguinala lymfkörtlar för en patient med peniscancer.
Mallen för dissektion av inguinala lymfkörtlar för en patient med peniscancer. Reparation av inguinala bråck: Laparoskopisk kontra öppen reparation
Symtomatiska inguinalbråck kräver kirurgisk reparation. Den främsta indikationen för reparation är att förhindra inkarceration. Detta inträffar när tarmen fastnar och stryps i bråckdefekten, vilket stoppar blodflödet till tarmsegmentet. Detta kan leda till tarmnekros om det inte reduceras inom 6 timmar när obstruktionen är fullständig.
Hernior kan repareras med antingen en öppen teknik eller en laparoskopisk teknik. Vid båda ingreppen är målet att avlägsna bråksäcken, med reparation av inguinalkanalen. Reparationen kan utföras genom att patientens egna vävnader återapproximeras för att minimera och stänga defekten. Om defekten är tillräckligt allvarlig eller om bukmuskelväggen är mycket svag används ett heterogent material, t.ex. ett polypropennät, som förstärkning.
Med laparoskopisk reparation är de 2 tekniker som används den helt extraperitoneala reparationen och det transabdominella preperitoneala plåstret.
Många studier jämförde användning av nät som starkt rekommenderas vid laparoskopisk inguinalbråckreparation; andra studier jämförde användning av lim och andra alternativ som häftklamrar eller suturer för nätfixering. Postoperativ smärta är bättre med lim, med liknande resultat. Mitt i diskussionerna om ökande kostnader för inguinalbråcksreparationsprocedurer kommer den nya introducerade robotmetoden att lägga till ännu mer kostnader till en allt dyrare operation.
Fördelarna med öppna jämfört med laparoskopiska procedurer har debatterats. Laparoskopiska ingrepp har fördelen av ett mindre invasivt tillvägagångssätt med minskad morbiditet, minskad smärta och snabbare återhämtning. Jämfört med öppna ingrepp innebär laparoskopisk reparation emellertid också andra potentiella risker, bland annat tarmobstruktion, skador på blåsan och potentiella neurovaskulära skador.