Hypokalemi: En praktisk metod för diagnos och behandling

1. Kaliumhomeostas

Kalium är den vanligaste intracellulära katjonen. Hos människor är den intracellulära koncentrationen av K+ cirka 150 mEq/l, medan den extracellulära koncentrationen är 3,5-5 mEq/l.

Hypokalemi definieras som serumkaliumkoncentration < 3,5 mEq/l .

Det genomsnittliga intaget av K+ i en västerländsk kost är 60-140 mEq/dag. Njurarna utsöndrar 90 % av det dagliga intaget medan resterande 10 % utsöndras i avföringen. Mängden som utsöndras i avföringen ökar vid avancerad njursjukdom som hos patienter i dialys. Kaliumhalten i den extracellulära vätskan (ECF) är endast 60-80 mEq eller cirka 2 % av kroppens totala K+-halt, medan den intracellulära K+-halten är 3 000-4 000 mEq. Musklerna innehåller 70 % av kroppens totala K+, medan levern, erytrocyterna och benen innehåller ungefär 7 % vardera. K+ utbyts mellan ECF och de andra kompartmenten (muskler, lever, ben).

1.1 Kaliumtransport i njuren

Näringens huvudsegment är den proximala tubulären, Henles slinga med dess tunna och tjocka grenar, den distala tubulären och samlingsröret som består av förbindelsestubulären, den kortikala samlingsröret och det medullära samlingsröret, se figur 1.

Samlingsledningen består av två typer av celler, huvudcellerna som återabsorberar natrium (Na+) och utsöndrar K+ under inverkan av aldosteron, och de interkalerade cellerna som upprätthåller syra-basbalansen. Antalet interkalerade celler minskar i takt med att den samlande kanalen sluttar mot märgen.

Kalium som filtreras genom glomerulus absorberas nästan helt innan det når den samlande kanalen. Ungefär 65 % absorberas i den proximala tubuli och 25 % i Henle-slingan. 10 % av det filtrerade K+ når den tidiga distala tubuli. Det är viktigt att notera att nästan all K+ i urinen utsöndras av collecting duct.

Det finns flera typer av K+-kanaler i njurarna och andra organ. Två typer av K+-kanaler finns i den kortikala samlingsledningen.

1. Den renala yttre medullära kaliumkanalen (ROMK) är den viktigaste K+-sekretoriska kanalen och den aktiveras av aldosteron . Den är belägen i huvudcellen i samlingsröret. Under fysiologiska tillstånd har den stor sannolikhet att vara öppen.
2. Maxi-K+-kanalen (BK-kanalen) aktiveras av hög flödeshastighet genom samlingsröret . Maxi-K+-kanaler finns i både huvud- och interkalerade celler i samlingsröret.

Fyra huvudfaktorer bestämmer K+-sekretionen i samlingsröret :

1. Aldosteron: Aldosteron utsöndras av zona glomerulosa i binjurebarken. Det är den viktigaste bestämmande faktorn för K+-sekretionen. Det ökar Na+absorptionen och K+utsöndringen via aktivering av Na+-K+-ATPas-pumpen och ökning av antalet öppna K+-kanaler. Na+-K+-ATPas-pumpen är belägen på huvudcellens basolaterala membran och finns i nästan alla levande celler. Aldosteron aktiverar också den epiteliala natriumkanalen (ENaC) i det apikala membranet på huvudcellerna i samlingsröret, Na+-absorption genererar en negativ laddning som stimulerar K+-sekretionen via ROMK-kanalen, se figur 2.

1. Distal flödeshastighet: En minskning av den distala flödeshastigheten minskar K+-sekretionen i samlingsröret. Det omvända gäller, en ökning av den distala flödeshastigheten (t.ex. på grund av användning av diuretika) kommer att öka K+-sekretionen i den samlande kanalen. Som ovan anges aktiverar hög flödeshastighet Maxi-K (BK-kanalen). Njurarna har en stor förmåga att bevara Na+ men det finns en 10-15 meq/l obligatorisk förlust av K+ även vid hypokalemi.

1. Serumkalium: En ökning av serum K+ ökar direkt aldosteronutsöndringen från zona glomerulosa, och det omvända gäller.

1. Tillförsel av anjoner till samlingsledaren: Anjoner ökar lumen negativitet och K+ utsöndring. Exempel är bikarbonat vid metabolisk alkalos och icke-absorberbara anjoner som nafcillin.

1.2 Aldosteronparadoxen

Som framgår ovan ökar aldosteron Na+-absorptionen och K+-sekretionen i samlingsröret. Vid låg volymstatus är Na+-reabsorption önskvärd, men en samtidig K+-utsöndring är inte önskvärd eftersom den leder till hypokalemi. Om man tillämpar samma logik på hyperkalemi är det önskvärt att öka K+ utsöndringen men inte Na+ reabsorptionen eftersom det skulle leda till hypervolemia.

Aldosteronparadoxen hänvisar till det faktum att vid hypovolemi ökar aldosteron Na+ absorptionen utan förlust av K+. Dessutom ökar aldosteron vid hyperkalemi K+utsöndringen i kollektkanalen utan att öka nettoabsorptionen av Na+.

Vid låg effektiv cirkulationsvolym aktiveras renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) med efterföljande ökning av angiotensin II- och aldosteronnivåerna. RAAS-aktivering leder till ökad Na+-absorption i den proximala tubuli på grund av effekten av angiotensin II och i den samlande tubuli på grund av effekten av aldosteron. Den distala flödeshastigheten minskar och detta minskar i sin tur K+ utsöndringen vilket minimerar effekten av aldosteron .

Vid hyperkalemi ökar aldosteronutsöndringen men angiotensin II aktiveras inte. Distal leverans av Na+ bibehålls vilket underlättar K+ utsöndringen utan samtidig ökning av netto Na+ absorptionen . Nyligen har den komplexa molekylära mekanismen för dessa fenomen klarlagts.

1.3 Kaliumbalans

Njurarna upprätthåller K+ homeostas. I ett stabilt tillstånd är kaliumintaget lika med kaliumutsöndringen. Extracellulärt K+ hålls inom ett snävt intervall eftersom K+ kan röra sig in i eller ut ur skelettmuskulaturen. Detta förhindrar stora förändringar i den extracellulära K+-koncentrationen. K+-rörelsen regleras av insulin och katekolaminer .

Insulin flyttar K+ intracellulärt genom att aktivera Na+-K+-ATPas-pumpen. Samma effekt uppnås av katekolaminer genom att aktivera β2-receptorer. Efter en måltid flyttar insulinsekretionen K+ in i cellen tills det utsöndras av njurarna och förhindrar därmed hyperkalemi.

Normal anjongap hyperkloremisk metabolisk acidos (mineralacidos) resulterar i K+utgång från cellerna och en ökning av extracellulärt K+. Detta beror på mineralacidosens effekt på Na+/H+-utbytaren i skelettmuskulaturen . Metabolisk acidos med högt anjongap (organisk acidos) och respiratorisk acidos har en minimal effekt på K+ -fördelningen.

En ökning av serumosmolaliteten som vid hyperglykemi kommer att resultera i vattenförflyttning ut ur cellen och efterföljande K+ -utflöde. Detta kommer att höja K+ i de extracellulära vätskorna . Se tabell 1.

.

Källor till intracellulär K+-förskjutning	Källor till extracellulär K+-förskjutning
Insulin	Ökning av serumosmolalitet
Katekolaminer (β2-receptorer)	Mineral acidos (normal anjon-gap metabolisk hyperkloremisk acidos)
Alkalemi

Tabell 1: Orsaker till kaliumförskjutning

K+-utförandet i njurarna följer en cirkadisk rytm . K+ utsöndringen är lägre under natten och de tidiga morgontimmarna, och den ökar när dagen fortskrider vilket sammanfaller med ökat intag av K+ rik mat.

2. Hypokalemi

2.1 Prevalens

Hypokalemi är vanligt förekommande hos personer som är inlagda på sjukhus eller bor i samhället. I en studie på cirka 5 000 personer i samhället som är 55 år eller äldre (Rotterdamstudien) fann man hypokalemi hos cirka 2,5 % . Prevalensen hos kvinnor var dubbelt så hög som hos män. Hypokalemi var vanligast hos patienter som fick tiaziddiuretika, oddskvot (OR): 7,68 (4,92-11,98), P < 0,001.

I en studie av cirka 8 000 patienter som togs in på akutmottagningen (ED) fann man hypokalemi hos 39 %. Hypokalemi ses hos cirka 20 % av sjukhusvårdade patienter.

2.2 Etiologi

Hypokalemi beror på renal eller icke renal förlust av K+. Intracellulär K+-förskjutning leder till övergående hypokalemi, medan otillräckligt kostintag är en sällsynt orsak till hypokalemi. Otillräckligt intag ses vid svält, demens och anorexi. Se tabell 2.

2.2.2.1 Pseudohypokalemi

Pseudohypokalemi ses när blodprover som innehåller ett mycket stort antal vita blodkroppar (>75 x 109/L) förvaras i rumstemperatur. Hypokalemi är ett resultat av att vita blodkroppar tar upp K+. Detta ses vid akut myeloisk leukemi (AML). Mätning av K+ efter snabb plasmaseparation förhindrar detta fel .

2.2.2.2 Intracellulär kaliumförskjutning eller omfördelning

Insulin och β2-receptoragonister (t.ex. epinefrin, albuterol och efedrin) är de främsta orsakerna till intracellulär K+-förskjutning. Omfördelning ses vid hypokalemisk periodisk paralys. Detta är en sällsynt sjukdom som ses oftare hos asiater i samband med tyreotoxikos . Andra sällsynta orsaker är förgiftningar med verapamil, cesiumsalter, klorokin eller barium . De antipsykotiska läkemedlen risperidon och quetiapin kan sällan orsaka intracellulär K+-förskjutning .

2.2.2.3 Icke-renal kaliumförlust

De vanligaste orsakerna i denna kategori är gastrointestinala såsom diarré, kräkningar, nasogastrisk (NG) sugning och laxermedel. Hypokalemi på grund av K+-förlust via överdriven svettning är ovanlig. Det är viktigt att notera att ovanstående tillstånd är förknippade med dehydrering med efterföljande sekundär hyperaldosteronism och renal K+-förlust.

I kräkningar och NG-sugning beror hypokalemi på sekundär hyperaldosteronism (på grund av dehydrering) och metabolisk alkalos (på grund av förlust av klorid). K+-koncentrationen i magsaften är liten (cirka 8 mEq/l). Direkt K+-förlust är viktig vid diarré eftersom K+-koncentrationen i avföringen är 80-90 mEq/l. Metabolisk alkalos är förknippad med hypokalemi på grund av intracellulär K+-förskjutning, renal K+-utsöndring på grund av bikarbonaturi och sekundär hyperaldosteronism (när volymdepletion föreligger) . Hemodialys och peritonealdialys är vanliga orsaker till hypokalemi hos patienter med njurersättningsbehandling.

2.2.2.4 Renal kaliumförlust

Renal förlust av K+ är den vanligaste etiologin till hypokalemi. Denna kategori omfattar läkemedel, hormoner, hypomagnesemi och renal tubulär acidos .

Diuretika som t.ex. tiazider och loopdiuretika är en vanlig orsak till hypokalemi på grund av ökat distalt flöde och sekundär hyperaldosteronism till följd av volymdepletion. Kombination av två diuretika som metolazon och ett loopdiuretikum eller acetazolamid och ett loopdiuretikum kan leda till allvarlig hypokalemi. Flera antibiotika kan orsaka hypokalemi på grund av olika mekanismer. Högdos penicillin G och penicillinanaloger kan orsaka hypokalemi på grund av distala tubulära leveranser av icke-reabsorberbara anjoner som ökar K+-utsöndringen.

Aldosteron är det viktigaste K+-reglerande hormonet och ett överskott av aldosteron, som vid primär aldosteronism, leder till hypokalemi.

Magnesiumbrist kan resultera i refraktär hypokalemi. Magnesium hämmar ROMK-kanaler, därefter ökar hypomagnesemi kaliumsekretionen i samlingsröret .

Både proximal och distal renal tubulär acidos orsakar hypokalemi på grund av renal K+-förlust . Renal K+-förlust ses också vid vissa sällsynta sjukdomar som Bartters syndrom, Gitelmans syndrom och Liddles syndrom .

Natriumreabsorption på grund av överaktivitet av ENaC (gain of function-mutation) ökar den negativa laddningen i kollektorkanalens lumen vilket ökar K+-utsöndringen. Detta är mekanismen för hypokalemi vid Liddles syndrom. Liddles syndrom är en autosomalt dominant sjukdom och en sällsynt orsak till hypertoni. Det kännetecknas av tidigt insättande av HTN, undertryckt renin och aldosteron, hypokalemi och metabolisk alkalos. Det behandlas med amilorid eller triamteren som blockerar ENaC. Thiazider förvärrar K+-förlusten .

1.Pseudohypokalemi: som vid AML. Hypokalemi är resultatet av K+upptag av vita blodkroppar när provet förvaras i rumstemperatur. WBC (>75 x 109/L).

2.Intracellulär K+-förskjutning: insulin, β2-receptoragonister som albuterol, teofyllin, alkali, hypotermi, risperidon, quetiapin, intoxikationer (klorokin, verapamil, barium eller cesium), tyreotoxikos och hypokalemisk periodisk paralys

3.Icke-renal K+-förlust: diarré, laxermedel, upprepade lavemang, kräkningar, NG-sugning, enterisk fistel, vipom, Zollinger-Ellison-syndrom, intag av lera och hudförlust (ovanligt)

4.Renal förlust:

1. Mediciner: Diuretika, antibiotika (penicillin G, penicillinanaloger såsom karbenicillin och nafcillin, amfotericin B och aminoglykosider), foscarnet, och cisplatin
2. Hypomagnesemi
3. Proximal och distal renal tubulär acidos
4. Aldosteronöverskott (primär och sekundär aldosteronism) eller administrering av fludrokortison
5. Mineralokortikoidöverskott på grund av medfödd binjurehyperplasi (11β-hydroxylasbrist och 17αhydroxylasbrist), malign och renovaskulär hypertoni, Cushings syndrom, reninutsöndrande tumörer och ektopiskt ACTH-syndrom
6. Glukokortikoid-remedierbar aldosteronism
7. Uppenbart mineralokortikoidöverskott på grund av 11β-hydroxysteroiddehydrogenas typ 2 (HSD11B2)-brist eller kroniskt lakritsintag
8. Bartters syndrom, Gitelmans syndrom och Liddles syndrom

5.Otillräckligt intag: patienter med total parenteral eller enteral nutrition, anorexi och svält

Tabell 2. Orsaker till hypokalemi

2.3 Symtom och komplikationer

Mild hypokalemi kan vara asymtomatisk. De flesta symtomatiska patienter har ett serum K+ < 3 mEq/l. Svårighetsgraden av symtomen är också relaterad till hastigheten på K+-sänkningen.

Muskelsvaghet och trötthet är de vanligaste symtomen vid presentationen. Både hypokalemi och hyperkalemi kan leda till muskelsvaghet som börjar i de nedre extremiteterna och stiger till bålen och de övre extremiteterna .

Vid allvarlig hypokalemi kan muskelsvaghet utvecklas till slapp förlamning, men detta är sällsynt. Vissa patienter utvecklar muskelkramper. Svår hypokalemi kan leda till rabdomyolys. Gastrointestinal muskelpåverkan kan leda till ileus, illamående, kräkningar och förstoppning.

EKG-förändringar vid hypokalemi inkluderar platta T-vågor, ST-segmentdepression och framträdande U-vågor. Hypokalemi kan leda till palpitationer förutom ventrikulära och supraventrikulära takyarytmier. Digitalis ökar sannolikheten för arytmier .

Hypokalemi kan resultera i en mängd olika njurmanifestationer inklusive polyuri, polydipsi och nefrogen DI . Kronisk hypokalemi kan sällan resultera i kronisk tubulointerstitiell nefrit (CIN).

Hypokalemi är förknippad med glukosintolerans på grund av minskad insulinsekretion .

Hypokalemi har förknippats med psykologiska manifestationer som psykos, delirium, hallucinationer och depression.

2.4 Diagnos

När man närmar sig en patient med hypokalemi ska man komma ihåg följande principer : Se figur 3.

1. Att få en god anamnes är viktigt. De flesta patienter har antingen GI eller renal förlust av K+. Intracellulär förflyttning orsakar övergående hypokalemi. Otillräckligt kostintag och pseudohyokalemi är sällsynta orsaker. Kräkningar och diarré är de vanligaste GI-orsakerna, medan diuretikaanvändning är den vanligaste renala etiologin. Fokus för den fysiska undersökningen ligger på blodtryck, volymstatus och muskuloskeletal undersökning.

1. Hypokalemi diagnostiseras efter beställning av en elektrolytpanel. Hypokalemi är serum K+ < 3,5 mEq/l eller < 3,5 mmol/l i SI-enheter. HCO3-nivån kan hjälpa till att bedöma syra-basstatus. Serumglukos, blodureakvävekväve och kreatinin tas vanligen fram. Serummagnesium bör kontrolleras, särskilt vid recalcitrant hypokalemi . De flesta patienter behöver inga omfattande tester. K+-substitution och att ta itu med etiologin (t.ex. diarré eller användning av diuretika) är vanligtvis tillräckligt.

1. Om etiologin till hypokalemi är oklar är en 24-timmars urinsamling för K+ till hjälp. Om hypokalemi beror på GI-förlust kommer njurarna att bevara K+ och 24 h urin K+ är < 30 meq. Hos patienter med renal förlust av K+ är 24 h urin K+ ≥ 30 meq. Om det inte är möjligt att samla in 24 timmars urin, erhålls förhållandet mellan K+ i urinen och kreatinin i urinen i ett slumpmässigt prov. Om hypokalemi beror på renal förlust av kalium är förhållandet mellan K+ i mmol och kreatinin i mmol > 1,5. Om icke-SI-enheter används diagnostiseras njurförlust om förhållandet mellan K+ i mEq och kreatinin i g är >13. Observera att när det gäller K+ är värdet detsamma i mEq/l eller mmol/l .

1. Vissa patienter kräver ytterligare tester, t.ex. urinelektrolyter (inklusive Na+, K+, Cl-, Ca2+ och Mg2+ i urinen), sköldkörtelfunktionstester, reninaktivitet i plasma och aldosteronnivå i plasma . Kreatinkinas tas fram om man misstänker rhabdomyolys. EKG beställs i lämplig miljö för att diagnostisera hjärtarytmier.

1. Vid GI-förlust har patienter med diarré eller laxermissbruk vanligtvis lågt HCO3-, medan patienter med kräkningar vanligtvis har högt HCO3-. Patienter med kräkningar har karakteristiskt lågt Cl- i urinen < 10 mEq/24 h .

1. Om misstanke om missbruk av diuretika föreligger beställs urin-diuretikascreening . En ledtråd till diuretikamissbruk är inkonsekventa värden för slumpmässigt K+/Cr i urinen (höga värden medan man tar ett diuretikum och låga värden timmar efter den sista diuretikadosen).

2.5 Behandling

1. Patienter med serum K+ i intervallet 3,0-3,5 mEq/l behandlas vanligen med orala K+-salter så länge de kan ta orala mediciner. Patienter med serum K+ < 3 mEq/l kan behöva IV K+ särskilt i nödsituationer som arytmier, rabdomyolys och andningssvikt. I många situationer används både PO och IV K+-salter .
2. IV ersättning av K+ är lämpligt för patienter med EKG-förändringar och vid hypokalemi i samband med diabetisk ketoacidos (DKA) eller användning av digitalis. K+-underskottet är cirka 200-400 mEq för varje minskning av K+ med 1 mEq/l, men den faktiska mängden varierar mellan individer .
3. De flesta patienter behandlas med kaliumklorid (KCl). Se tabell 3. KCl är allmänt tillgängligt i flera former (tabletter med förlängd frisättning (ER), kapslar, vätska och intravenöst). KCl verkar snabbt och är det föredragna medlet särskilt hos patienter med samtidig metabolisk alkalos. Hos dessa patienter är det av största vikt att fylla på med Cl-. Cl- stannar mestadels i det extracellulära facket. Om K-bikarbonat ges kommer HCO3- till stor del in i cellen och K+ följer med, vilket gör K-bikarbonat (och citrat/acetat, som är prekursorer till bikarbonat) mindre effektivt.

.

.

Läkemedel	K klorid	K bikarbonat	K citrat	K acetat	K fosfat	K glukonat
Former	PO (tabletter, kapslar, vätska), IV	PO (brustabletter)	PO	IV	IV	PO
Indikation	Nästan alla orsaker till hypokalemi, särskilt vid metabolisk alkalos	Hypokalemi på grund av renal tubulär acidos eller diarré	Hypokalemi på grund av renal tubulär acidos eller diarré	Huvudsakligen i TPN	Används endast när både K och phos är låg	Finns utan recept
Försiktighetsåtgärder	ER former kan orsaka GI-sulcerationer	Kan förvärra metabolisk alkalos			Infusionera långsamt 7.5 mM/h
Mängd som behövs för att ge 40 mEq K	3,0 g	4.0 g	4,3 g	3,9 g	Varje ml innehåller 3 mM phos och 4,4 mEq K	9.4 g
Märkningar	Krossa inte ER tabletter					K phos tabletter används endast vid låg phos

Tabell 3: Jämförelse av olika kaliumsalter

1. Intravenöst KCl bör ges med en hastighet som inte överstiger 10 mEq/h. En högre hastighet upp till 20 mEq/h är ett övervägande i nödsituationer såsom hjärtarytmier, telemetriövervakning krävs .
2. Administrering av intravenöst KCl bör ske genom en central venkateter om sådan finns tillgänglig. IV KCl kan orsaka flebit och många patienter tycker att infusionen är smärtsam. Det är att föredra att ge intravenöst KCl i 0,9 NS (vanligtvis 20 mEq KCl i 100 ml 0,9 NaCl). Att ge IV KCl i en dextroselösning kan stimulera insulinfrisättning och potentiellt förvärra hypokalemi.
3. Kaliumkloridsaltsubstitut är en bra källa till oral K+. De innehåller cirka 13,6 mEq/g . Livsmedel som innehåller K+ är lämpliga för kronisk behandling av mild hypokalemi. De är inte effektiva för akutbehandling eftersom den mängd som behövs för korrigering är stor, och kalium i kosten är K+ citrat eller fosfat som är mindre effektivt jämfört med KCl som förklaras ovan. Bananer är en bra källa till K+. De innehåller ungefär 1 mEq/cm . Därför måste man äta två stora bananer för att få i sig 40 mEq K+. Exempel på livsmedel som innehåller mycket K+ är: torkad frukt (dadlar, fikon, katrinplommon), spenat, broccoli, kiwi, mango, apelsiner, tomater, avokado, bananer, mjölk, russin och limabönor .
4. Kaliumsparande diuretika kan vara lämpliga vid kronisk behandling av hypokalemi, särskilt hos patienter som redan står på en tiazid- eller loopdiuretika. Aldosteronreceptorantagonister (spironolakton och eplerenon) kan vara till hjälp vid behandling av patienter med avancerad hjärtsvikt och hos patienter med resistent hypertoni. Amilorid tolereras också väl, det blockerar den epiteliala natriumkanalen ENaC i samlingsröret. Triamteren är sällan förknippat med njursten, och användning av amilorid, eplerenon eller spironolakton är att föredra.
5. Laxantia och diuretika ska stoppas om hypokalemi beror på missbruk av dem. Symtomatisk behandling av diarré och kräkningar är till hjälp.
6. Om patienten behöver administrera både bikarbonat och kalium intravenöst bör kalium ges först eftersom bikarbonat resulterar i intracellulärt K+

2.6 Kliniska vinjetter

1. En 50-årig man med anamnesen kronisk systolisk hjärtsvikt (CHF) presenterar sig på akutmottagningen (ED) med svaghet och palpitationer. Hans mediciner inkluderar furosemid, digoxin, carvedilol, kinapril och atorvastatin. EKG visar paroxysmal förmakstickning med 2:1-block, serum K+ är 2,9 mEq/l, digoxinnivån är 3,1 ng/ml. Hur skulle du hantera hans hypokalemi?

Svar: Patienten har digoxintoxicitet i samband med hypokalemi; han bör övervakas med telemetri. KCl bör ges intravenöst. Oral KCl kan påbörjas samtidigt. Digoxin bör hållas.

1. 76-årig kvinna med kronisk systolisk CHF, hennes ejektionsfraktion är 20 %. Hon står på furosemid, bisoprolol och enalapril. Vid en rutinkemisk profil är hennes serum K+ 3,4 mEq/l. Blodtrycket är 144/93. Vad är det bästa tillvägagångssättet för hennes hypokalemi?

Svar: Patienten har kronisk mild hypokalemi; hennes blodtryckskontroll är suboptimal. Spironolakton är lämpligt för denna patient med kronisk systolisk hjärtinfarkt, okontrollerad hypertoni och mild hypokalemi. I RALES-studien minskade aldosteron morbiditet och mortalitet hos patienter med svår hjärtsvikt. Patienterna bör övervakas med avseende på hyperkalemi.

1. En 71-årig man som väger 60 kg börjar få 25 mg hydroklortiazid (HCTZ) mot hypertoni. Den initiala kemipanelen är okej. Han presenterar sig på akutmottagningen 2 veckor senare med svaghet. Laboratorieundersökningar: Na+ 127 mEq/l, K+ 2,7 mEq/l. Hur skulle du hantera hans elektrolytrubbning?

Svar: Patienten har hyponatremi och hypokalemi på grund av HCTZ. Han behöver intravenös ersättning av Na+ och K+. Eftersom både Na+ och K+ är aktiva osmoler bör man ta hänsyn till K+-ersättningen när man ersätter Na+, annars kommer hyponatremi att överkorrigeras. HCTZ avbröts och patienten fick 4 doser av 20 mEq KCl under 8 timmar (var och en i 100 ml 0,9 NaCl, total volym 400 ml) och började med 0,9 NaCl-infusion med 75 ml/h (600 ml under 8 timmar). Förändringen av Na+ efter 8 h beräknas med hjälp av formeln:

Infusionen är den infunderade lösningen, och när det gäller 0,9 NS innehåller den 154 mEq Na+ per liter. Natriumet kommer att stiga till cirka 130 mEq/l vilket är en lämplig korrigeringshastighet.

1. En 20-årig kvinna presenterar sig med svaghet och illamående; hennes blodtryck är 105/52. Elektrolyter: Na+ 139, K+ 2,7, Cl- 109, HCO3- 21 (mEq/l), anjongap (AG = Na – Cl+bicarb) = 9, Urinelektrolyter (i mEq/l): Na+ 50, K+ 11, Cl- 70, Urinanjongap (U AG = Na+K-Cl) = -9.

Njurkonsulten insisterar på att hennes hypokalemi inte beror på Bartters syndrom eller typ I distal RTA (renal tubulär acidos), varför?

Svar: Den här patienten uppvisar allvarlig symtomatisk hypokalemi. Hennes elektrolytpanel tyder på metabolisk acidos på grund av låg HCO3-; hon har normal serumanjongap och ett negativt urinanjongap. Allt detta stämmer överens med diarré eller laxermissbruk.

Patienter med Bartters syndrom har normalt blodtryck och renal svinn av K+, hos denna patient är K+ i urinen 9, vilket stämmer överens med GI-förlust av kalium och renalt bevarande av K+. Bartters syndrom uppvisar vanligtvis metabolisk alkalos och inte acidos. Den kliniska bilden av Bartters syndrom liknar intag av loopdiuretika (njurförlust av K+ och metabolisk alkalos). Patienter med typ I distal RTA har också renal svinn av K+ och ett positivt anjongap i urinen.

För varje patient med hypokalemi måste man slutligen utesluta kräkningar, bulimi, diarré, missbruk av laxermedel, användning av diuretika och missbruk av diuretika. Dessa orsaker är mycket vanligare än RTA, Bartters syndrom, Gitelmans syndrom eller Liddles syndrom.

1. En 40-årig man med en känd diagnos av AML visade sig vid ett rutinlaboratorium ha ett serum K+ på 1,9 mEq/l. Leukocyter 290 x 109/l. Hur skulle du ersätta hans K+?

Svar: Patienten var asymtomatisk trots svår hypokalemi. Pseudohypokalemi på grund av AML misstänktes. Detta är resultatet av försenad analys av ett blodprov som lämnats i rumstemperatur. Ett andra prov togs och lades på is, varefter det omedelbart analyserades på laboratoriet. K+ i det andra provet var 3,7 mEq/l. Ingen åtgärd krävs.

1. En 26-årig man presenterar sig med ett blodtryck på 161/101mmHg. Initial elektrolytpanel: Na+ 144, K+ 3,5, Cl- 109, HCO3- 29 (mEq/l). Patienten började med klorthalidon 25 mg po dagligen för HTN. En vecka senare hade han elektrolyt: Na+ 139, K+ 2,2, Cl- 101, HCO3- 32. Hur skulle du hantera hans hypokalemi?

Svar: Man bör överväga att undersöka om det finns sekundär hypertoni hos patienter som uppvisar hypertoni i tidig ålder. Den här patienten utvecklade svår hypokalemi som svar på ett tiaziddiuretikum. Detta tyder på primär aldosteronism. Observera att hans ursprungliga K+ låg i det nedre normalområdet. Det rekommenderas att följa Endocrine Societys riktlinjer för utredning av primär aldosteronism .

1. En 19-årig kvinna fördes till akuten av sin familj på grund av illamående, proximal muskelsvaghet och trötthet. Familjen är orolig eftersom hon har fått i sig en stor mängd av ett lerpulver som hon köpt på internet. Hon använder det för ”avgiftning”. Laboratorier: Na+ 135, K+ 2,1, Cl- 105, HCO3- 23 (mEq/l), CK var förhöjt till 1200 U/l, urinelektrolyter: Na+ 85, K+ 18, Cl- 60 (mEq/l). Hur skulle du hantera hennes hypokalemi?

Svar: Hennes hypokalemi beror på intag av bentonitlera som binder K+ i mag-tarmkanalen. Hon har låg K+-halt i urinen, vilket stämmer överens med en icke-renal orsak till hypokalemi. Bentonitlera i pulverform marknadsförs som en giftrenare och som en homeopatisk behandling av förstoppning och illamående. Vissa använder det externt som ansiktsmask för fet hud.

Denna patient behövde oral och intravenös ersättning av K+ med instruktioner om att undvika användning av bentonit.

Det finns en rapport om en 3-årig flicka som presenterades med en K+ på 0,9 mEq/l på grund av oral och rektal användning av bentonit för förstoppning. Hon förbättrades med saltlösning och flera doser IV KCl.

1. En 72-årig man togs in på intensivvårdsavdelningen på grund av osteomyelit. Han påbörjades med nafcillin 2 g IV q 4h. Han har underliggande svår KOL och påbörjades med BiPAP icke-invasiv ventilation och en intensiv nebulisatorregim. Han har kronisk njursjukdom i stadium 4. Enteral matning via NG-slang med en njurformel påbörjades med 55 ml/h. På grund av ökat ödem i nedre extremiteterna sattes han på furosemid 80 mg IV q 12 h utöver D5W vid 70 ml/h på grund av ett serum Na+ på 146 mEq/l.

Hans serum K+ sjönk från 4 till 2,4 mEq/l på hans tredje sjukhusdag. Vad är etiologin till hans hypokalemi?

Svar: Ovanstående är ett vanligt scenario. Hypokalemi hos komplicerade patienter är multifaktoriell. Den här patienten står på njurformel som har ett lågt innehåll av K+. Han får D5W som är fritt från K+ och som kommer att stimulera insulinsekretionen och driva K+ intracellulärt. Albuterol i hans nebulisatorbehandling kommer också att flytta K+ intracellulärt. Nafcillin fungerar som en icke-absorberbar anjon som stimulerar utsöndringen av K+ i samlingsröret. Slutligen kommer furosemid att orsaka renal förlust av K+.

1. En 50-årig kvinna hänvisades till njurkliniken på grund av ihållande hypokalemi. Hon står på KCl med förlängd frisättning 20 mEq två gånger dagligen. Hon klagar över kramper i armar och ben, trötthet, urinfrekvens och nokturi. Blodtrycket är 105/54.

Labs: Na+ 135, K+ 2,7, HCO3- 29(mEq/l), Mg2+ 1, Ca2+ 9 (mg/dl), 24 h urin visar: Na+ 130, Cl-140, K+ 45 (mEq/24 h), Ca2+ 30 mg/24 h.

Svar: Svar: Patienten har högt K+ i urinen på grund av renal förlust av K+. Hennes HCO3- är hög vilket stämmer överens med metabolisk alkalos. Hon har samtidig svår hypomagnesemi. Urinundersökningar visar högt Na+ och Cl- och lågt Ca2+ i urinen.

Denna presentation beror inte på kräkningar, eftersom hon har högt K+ i urinen och högt Cl- i urinen (båda borde vara låga vid kräkningar). Den beror inte på diarré eller laxermedelanvändning på grund av renal förlust av K+ och förekomsten av metabolisk alkalos (metabolisk acidos förväntas vid diarré).

Diuretikamissbruk står högt upp på differentialdiagnoslistan. Patienten har renal förlust av K+, hypomagnesemi, metabolisk alkalos, lågt Ca++ i urinen, högt Na+ och Cl- i urinen. Alla dessa manifestationer kan ses hos en patient som missbrukar ett tiaziddiuretikum. Patienten förnekade att hon använde diuretika och hennes urinprov för diuretika var negativt. Diagnosen stämmer överens med Gitelmans syndrom och den bekräftades med genetiska tester.

Gitelmans syndrom är en autosomalt recessiv sjukdom och är en saltförslösande tubulopati. Detta förklarar det normala eller låga normala blodtrycket. Det beror vanligtvis på mutationer i SLC12A3-genen, vilket resulterar i dysfunktion av den tiazidkänsliga Na-Cl-kotransporterkanalen (NCC) i distala tubuli. Den sena debuten och det låga Ca2+-värdet i urinen skiljer Gitelmans syndrom från Bartters syndrom, men genetisk testning är det enda sättet att fastställa diagnosen.

1. En 63-årig man tar furosemid 40 mg po bid för behandling av sin kroniska systoliska hjärtinfarkt. På rutinlaboratorier var hans K+ 3,1 mEq/l och han började med KCl med förlängd frisättning 20 meq bid. En vecka senare var K+ 3,8 mEq/l. En månad senare är hans K+ 3,3 mEq/l efter att han beslutat att byta till receptfria kaliumglukonattabletter på 99 mg två gånger dagligen för att spara pengar. Hur skulle du råda den här patienten?

Svar: Kaliumglukonat 99 mg tabletter innehåller endast 2,5 mEq KCl per tablett, vilket är mycket mindre än hans tidigare dos av KCl. Patienter som står på furosemid kan utveckla metabolisk alkalos och KCl är det kaliumsalt som föredras. Om kostnaden är ett problem bör patienten byta till KCl-saltsubstitut som innehåller 13,6 mEq/g. 3 g (ca ½ tesked) ger honom de nödvändiga 40 mEq KCl dagligen.

2.6 Slutsats

1. Hypokalemi är vanligt förekommande inom slutenvården och öppenvården.
2. Aldosteron är det viktigaste kaliumreglerande hormonet.
3. Hypokalemi bör behandlas oralt. Intravenös behandling reserveras för svår hypokalemi (K+ < 3 mEq/l) eller nödsituationer (t.ex. arytmier).
4. Kaliumklorid är det kaliumsalt som föredras för behandling av hypokalemi.
5. Orsaken till hypokalemi fastställs vanligen genom att man inhämtar en noggrann anamnes, kontrollerar blodtrycket och beställer ett fåtal laboratorietester. Det är viktigt att skilja njurförlust från GI-förlust av kalium.
6. En specialistkonsultation krävs om en endokrin orsak till hypokalemi misstänks.

Intressekonflikt

Författaren förklarar att han/hon inte har någon intressekonflikt.

1. B Palmer och D Clegg. Fysiologi och patofysiologi för kaliumhomeostas: Core Curriculum. Am J Kid Dis 74 (2019): 682-695.
2. FV Osorio och SL Linas. Störningar i kaliummetabolismen. Atlas of Diseases of The Kidney 1 (2002).
3. Palmer. Reglering av kaliumhomeostas. Clin J Am Soc Nephrol 10 (2015): 1050-1060.
4. Welling, Paul A och Kevin Ho. En omfattande guide till ROMK-kaliumkanalen: form och funktion vid hälsa och sjukdom. American Journal of Physiology-Renal Physiology 297 (2009): F849-F863.
5. Palmer, Lawrence G och Gustavo Frindt. K-kanaler med hög konduktans i interkalerade celler i råttans distala nefron. American Journal of Physiology-Renal Physiology 292 (2007): F966-F973.
6. Stanton BA. Renal kaliumtransport: morfologiska och funktionella anpassningar. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology 257 (1989): R989-R997.
7. Arroyo, Juan Pablo, et al. Aldosteronparadoxen: differentiell reglering av jontransport i distala nefron. Physiology 26 (2011): 115-123.
8. Giebisch G. Renal potassium transport: mechanisms and regulation. American Journal of Physiology-Renal Physiology 274 (1998): F817-33.
9. Palmer BF. Ett fysiologiskt baserat tillvägagångssätt vid utvärdering av en patient med hypokalemi. American journal of kidney diseases 56 (2010): 1184-90.
10. Kamel KS, Schreiber M, Halperin ML. Renal kaliumfysiologi: integrering av det renala svaret på kaliumdepletion via kosten. Kidney international 93 (2018): 41-53.
11. Ho K. A critically swift response: insulin-stimulated potassium and glucose transport in skeletal muscle. CJASN 6 (2011): 1513-1516
12. Palmer BF, Clegg DJ. Fysiologi och patofysiologi för kaliumhomeostas. Advances in physiology education 40 (2016): 480-90.
13. Rastegar. Serumkalium i kliniska metoder: Historia, fysisk undersökning och laboratorieundersökningar. 3rd edition, Boston, MA: Butterworths, 1990.
14. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. En integrerad syn på kaliumhomeostas. New England Journal of Medicine 373 (2015): 60-72.
15. Liamis G, Rodenburg EM, Hofman A, Zietse R, Stricker BH, Hoorn EJ. Elektrolytstörningar hos personer i samhället: prevalens och riskfaktorer. The American journal of medicine 126 (2013): 256-63.
16. Giordano M, Ciarambino T, Castellino P, Malatino L, Di Somma S, Biolo G, Paolisso G, Adinolfi LE. Sjukdomar i samband med elektrolytobalans på akutmottagningen: åldersrelaterade skillnader. The American journal of emergency medicine 34 (2016): 1923-6.
17. Lippi G, Favaloro EJ, Montagnana M, Guidi GC. Prevalens av hypokalemi: erfarenhet från ett stort akademiskt sjukhus. Internal medicine journal 40 (2010): 315-6.
18. Weiner ID, Wingo CS. Hypokalemi – konsekvenser, orsaker och korrigering. Journal of the American Society of Nephrology 8 (1997): 1179-88.
19. Correia M, Darocki M, Hirashima ET. Ändrade riktlinjer för behandling av thyretoxisk hypokalemisk periodisk paralys. The Journal of emergency medicine 55 (2018): 252-6.
20. Bhoelan BS, Stevering CH, Van Der Boog AT, Van der Heyden MA. Bariumtoxicitet och rollen för kalium inåtriktad likriktarström. Clinical Toxicology 52 (2014): 584-93.
21. Lim S. Approach to hypokalemia. Acta Med Indones 39 (2007): 56-64.
22. Gennari FJ. Hypokalemi. New England Journal of Medicine 339 (1998): 451-8.
23. Viera AJ, Wouk N. Kaliumstörningar: hypokalemi och hyperkalemi. American family physician 92 (2015): 487-95.
24. Gennari FJ. Störningar av kaliumhomeostas: hypokalemi och hyperkalemi. Critical care clinics 18 (2002): 273-88.
25. Huang CL, Kuo E. Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency. Journal of the American Society of Nephrology 18 (2007): 2649-52.
26. Soriano JR. Renal tubulär acidos: den kliniska enheten. Journal of the American Society of Nephrology 13 (2002): 2160-70.
27. Subramanya AR, Ellison DH. Distal convoluted tubule. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 9 (2014): 2147-63.
28. Tetti M, Monticone S, Burrello J, Matarazzo P, Veglio F, Pasini B, Jeunemaitre X, Mulatero P. Liddle syndrom: genomgång av litteraturen och beskrivning av ett nytt fall. International journal of molecular sciences 19(2018): 812.
29. Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G, Vryonidou A. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine connections 7 (2018): R135-46.
30. McMahon GT, Dluhy RG. Glukokortikoid-remedierbar aldosteronism. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia 48 (2004): 682-6.
31. Yau M, Haider S, Khattab A, Ling C, Mathew M, Zaidi S, Bloch M, Patel M, Ewert S, Abdullah W, Toygar A. Klinisk, genetisk och strukturell grund för ett uppenbart överskott av mineralokortikoider på grund av 11β-hydroxysteroiddehydrogenas typ 2-brist. Proceedings of the National Academy of Sciences 114 (2017): E11248-56.
32. Knochel JP. Neuromuskulära manifestationer av elektrolytrubbningar. The American journal of medicine 72 (1982): 521-35.
33. Skogestad J, Aronsen JM. Hypokalemiinducerade arytmier och hjärtsvikt: nya insikter och implikationer för terapi. Frontiers in physiology 9 (2018): 1500.
34. Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. Hypokalemic Nephropathy. Kidney international reports 3 (2018): 1482-8.
35. Grunfeld C, Chappell DA. Hypokalemi och diabetes mellitus. The American journal of medicine 75 (1983): 553-4.
36. Hong E. Hypokalemi och psykos: En bortglömd förening. American Journal of Psychiatry Residents’ Journal 11 (2016): 6-7.
37. Groeneveld JH, Sijpkens YW, Lin SH, Davids MR, Halperin ML. Ett tillvägagångssätt för patienten med svår hypokalemi: Kaliumquizet. Qjm 98 (2005): 305-16.
38. Whang R, Flink EB, Dyckner T, Wester PO, Aikawa JK, Ryan MP. Magnesiumdepletion som orsak till refraktär kaliumreplementering. Archives of internal medicine 145 (1985): 1686-9.
39. Kamel KS, Ethier JH, Richardson RM, Bear RA, Halperin ML. Urinelektrolyter och osmolalitet: när och hur de ska användas. American journal of nephrology 10 (1990): 89-102.
40. Wu KL, Cheng CJ, Sung CC, Tseng MH, Hsu YJ, Yang SS, Chau T, Lin SH. Identifiering av orsakerna till kronisk hypokalemi: Betydelse av natrium- och kloridutsöndring i urinen. The American journal of medicine 130 (2017): 846-55.
41. Woywodt A, Herrmann A, Eisenberger U, Schwarz A, Haller H. The tell?tale urinary chloride. Nephrology Dialysis Transplantation 16 (2001): 1066-8.
42. Reimann D, Gross P. Chronic, diagnosis-resistant hypokalaemia. Nephrology Dialysis Transplantation 14 (1999): 2957-61.
43. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. Nya riktlinjer för kaliumersättning i klinisk praxis: en samtida översyn av National Council on Potassium in Clinical Practice. Archives of internal medicine 160 (2000): 2429-36.
44. Sterns RH, Cox MA, Feig PU, Singer IR. Intern kaliumbalans och kontroll av kaliumkoncentrationen i plasma. Medicine 60 (1981): 339-54.
45. Kassirer JP, Berkman PM, Lawrenz DR, Schwartz WB. Kloridens kritiska roll vid korrigering av hypokalemisk alkalos hos människan. The American journal of medicine 38 (1965): 172-89.
46. com. Drugs.com, 1 3 2020. . Tillgänglig: https://www.drugs.com/monograph/potassium-supplements.html. .
47. Kruse JA, Carlson RW. Snabb korrigering av hypokalemi med hjälp av koncentrerade intravenösa kaliumkloridinfusioner. Archives of internal medicine 150 (1990): 613-7.
48. Hueston WJ. Användning av saltsubstitut vid behandling av diuretikainducerad hypokalemi. J Fam Pract 29 (1989): 623-6.
49. Kopyt N, Dalal F, Narins RG. Renal retention av kalium i frukt. The New England journal of medicine 313 (1985): 582.
50. Horisberger JD, Giebisch G. Kaliumsparande diuretika. Kidney and Blood Pressure Research 10 (1987): 198-220.
51. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Patofysiologi och hantering av hypokalemi: ett kliniskt perspektiv. Nature Reviews Nephrology 7 (2011): 75.
52. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New England Journal of Medicine 341 (1999): 709-17.
53. Tinawi M. Hyponatremi och Hypernatremi: A Practical Guide to Disorders of Water Balance. Archives of Internal Medicine Research 3 (2020): 74-95.
54. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Shibata H, Stowasser M, Young Jr WF. Hantering av primär aldosteronism: falldetektering, diagnos och behandling: en klinisk praxisriktlinje från Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 101 (2016): 1889-916.
55. Bennett A, Stryjewski G. Severe hypokalemia caused by oral and rectal administration of bentonite in a pediatric patient. Pediatric emergency care 22 (2006): 500-2.
56. Mohr JA, Clark RM, Waack TC, Whang R. Nafcillin-associated hypokalemia. JAMA 242 (1979): 544.
57. Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calo LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH. Gitelmans syndrom: konsensus och vägledning från en konferens om kontroverser om njursjukdom: förbättring av globala resultat (KDIGO). Kidney international 91 (2017): 24-33.