Enkla sanningar är viktiga i klinisk praxis.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
En 24-årig asiatisk kvinna presenterades för en första utvärdering avhypertyreoidism. Hon hade märkt en kort huvudvärk en vecka innan hon träffade mig.
En medarbetare på hennes kontor som också jobbade svart på ett urologiskt labb uppmuntrade henne att få sina prover kontrollerade. Ett sköldkörtelstimulerande hormontest som utfördes av den kollegan visade sig vara lågt.
Ronald Tamler
Patienten förnekade värme- eller köldintolerans, förstoppning, diarré, ödem, håravfall, ångest, överdriven energi eller libido, darrningar, oregelbunden mens, dysfagi, ömhet i sköldkörteln, oftalmologiska symtom, hjärtklappning eller svettningar. Hon rapporterade en halvt avsiktlig viktminskning på 8 kg under det senaste året, med normal aptit och trötthet på morgonen.
Patienten tog inga mediciner eller näringstillskott.Pertinenta laboratorier visade ett TSH på 0,008 på urologilaboratoriet. Familjeanamnesen var negativ för sköldkörtel- eller andra hormonella avvikelser. Patienten rökte inte, drack inte alkohol och använde inte heller fritidsdroger och arbetade som kontorsledare. läkarassistentens värden visade ett blodtryck på 114 mm Hg/70 mm Hg, puls68, längd 5′ 5″, vikt 135 lb.
En relevant undersökning visade att sköldkörteln var positiv för ett brus och förstorad till två till tre gånger sin normala storlek. Den var mjuk och inte öm.Konstitutionellt: ingen akut nöd, välutvecklad/välnärd. Hennes ögon var obeaktade; det fanns ingen ögonlocksfördröjning.
Undersökningen med exophthalmometer var okej för en ung asiatisk kvinna. kardiovaskulär utvärdering visade normal s1, s2, regelbunden rytm, inga blåsljud, norubbar och inga galopper. Respiratorisk utvärdering visade klar vid auskultationbilateralt. Hon hade inget perifert ödem och inget erytem eller ömhet. Herneurologisk undersökning visade att hon var alert, vaken och orienterad gånger tre (AA&Ox 3), djupa senreflexer (DTR) inte ökade och ingen tremor, normal styrka.
Förutom att beställa sköldkörtelfunktionstester på ditt eget labb, vilket av dessa alternativ skulle vara nästa bästa steg för att hjälpa denna patient?
A. Trygghet och ny utvärdering om sex månader.
B. Upprepa mätning av vitala tecken av läkare.
C. Recept på methimazol, 40 mg dagligen.
D. Ultraljud av sköldkörteln.
E. Remiss för operation av sköldkörteln.
FALLDISKUSSION:
Detta är en ung kvinna som presenterade sig med en struma och vad som föreföll vara en mycket lindrig, gradvis avsiktlig viktnedgång, normalt BMI och ett undertryckt TSH från en tvivelaktig källa. Hypertyreoidism måste vara den första diagnosen man tänker på.
Ett ultraljud av struman kan visa förstorade blodkärl, men det skulle inte nödvändigtvis innebära över- eller underproduktion av sköldkörtelhormon och skulle inte definiera den underliggande patologin (alternativ D). Innan en patient behandlas med methimazol (alternativ C) eller hänvisas till operation av sköldkörteln (alternativ E), vilket är en vanlig behandlingsmetod för Graves sjukdom i Europa, bör den faktiska orsaken klarläggas – det skulle vara fel att behandla henne om hon var eutyreoid eller att operera henne om hon hade sköldkörtelinflammation.
Å andra sidan kan det vara så att om man bara ger lugnande besked och omvärderar patienten om några månader (alternativ A) kan det vara så att man underskattar den faktiska svårighetsgraden av denna patients tillstånd. Den viktigaste uppgiften är att förhindra ”dåligt”, i det här fallet kardiovaskulära komplikationer till följd av potentiell hypertyreoidism. Jag tyckte att det var märkligt att den här patienten skulle ha en hjärtfrekvens på 60-talet. Jag mätte på nytt (i vila, med en lugn patient), och den var 116 bpm. Jag mätte igen (den här gången efter att patienten hade lämnat undersökningsbordet), och den var 132 bpm. Under resten av intervjun sjönk patientens hjärtfrekvens aldrig under 100 bpm. Min första åtgärd var därför, innan jag tog sköldkörtelfunktionstester, att skriva ut en betablockerare och instruera patienten om hur hon ska mäta sin egen hjärtfrekvens.
Moralen är att man bör kontrollera vitala värden, särskilt under förhållanden där de spelar en kritisk roll (svar B). Intressant nog hade hon nivåer för fritt T4, totalt T3 och TSH-receptorantikroppar som var ”utanför diagrammen”, dvs. högre än det rapporterade intervallet för vårt labb och ett sköldkörtelupptag på 70 %. Hon mår för närvarande mycket bättre på methimazol och atenolol. När det gäller hennes kollega som jobbar svart har han återgått till att göra PSA-nivåer på natten.
Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, är biträdande professor vid avdelningen för endokrinologi vid Mount Sinai School of Medicine i New York.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio