Stents håller för evigt om de är gjorda av någon form av metall, vilket de flesta är. Det finns en ny produkt på marknaden, en ny hjärtstent som löses upp i artären tre år efter att den har implanterats. Den har ännu inte använts kliniskt, och det kommer att dröja ett tag (år) innan dess risker & fördelar blir kända.
(Ur: Scrutiny of Stent Problems Turns to Doctors, WSJ, May 29, 2007)
Frågan handlar därför inte om stentens hållbarhet, utan om att hålla kranskärlet öppnat på den plats där den sattes in. Eftersom en stent förstör artären lokalt kommer det att finnas ärrvävnad som snabbt växer över stenten. Dessutom finns det en stark tendens till att blodproppar bildas på den plats där stenten skadar artärväggen. Eftersom trombocyter är inblandade i koaguleringsprocessen måste patienterna ta trombocythämmande behandling efteråt, vanligen klopidogrel (Plavix) i sex månader och aspirin på obestämd tid.
Varken stents eller kranskärlsbypassoperationer behandlar ateroskleros, den sjukdomsprocess som orsakar kranskärlssjukdom med obstruktiva blockeringar. Det innebär att du kan utveckla nya obstruktioner på andra ställen, även efter ett lyckat ingrepp.
Detta sagt är det ungefär 10-15 % som misslyckas med att stents förblir öppna och mer än 40 % av patienterna med en stent kommer att behöva ett nytt ingrepp inom ett år, trots användningen av dyra mediciner. Detta står i skarp kontrast till en bypassoperation som har en >95 % framgångsfrekvens. Även om stents är mer eller mindre framgångsrika som behandling av anginösa symtom skyddar de inte mot framtida hjärtinfarkter eller förlänger livet, återigen till skillnad från en bypassoperation:
(Från: Om du har kranskärlssjukdom är det viktigt att välja rätt behandling som i alla fall bör omfatta livsstilsförändringar (kost & motion) och mediciner som inkluderar kolesterolmediciner (det enda sättet att stoppa utvecklingen av åderförkalkning – en process som kommer att ta flera år). Det har visat sig att för de flesta patienter med stabila symtom är detta sista alternativ, som kallas ”optimal medicinsk behandling”, faktiskt ett bättre behandlingsalternativ än stentning.
Patienter med omfattande (”3 kärl”-) sjukdom som kan innefatta en ”vänster huvudstenos”, nedsatt hjärtfunktion och/eller diabetes klarar sig mycket bättre med en bypassoperation. I situationer där tiden är viktig, t.ex. vid en akut hjärtinfarkt, kan en stent vara det bästa alternativet om behandlingen sker tillräckligt snabbt. Detsamma gäller förmodligen också för patienter med endast ”ett eller två” kärlsjukdomar, även om det finns minibypassoperationer som erbjuder en likvärdig om inte överlägsen behandling eftersom den lovar ett mycket bättre skydd på lång sikt.
Nedan följer en artikel från HealthDay News från 2012:
Många människor med stabil hjärtsjukdom genomgår ett dyrt artäröppnande ingrepp när medicinering skulle fungera lika bra, visar en ny studie. Förfarandet innebär att man placerar en liten nätstent, eller ett rör, i en tilltäppt artär. Så många som tre fjärdedelar av dessa operationer är onödiga, säger huvudforskaren Dr. David L. Brown, professor i medicin vid Stony Brook University Medical Center i New York.
Pengar är drivkraften, säger Brown. ”Alla får betalt för att sätta in stents, sjukhuset får betalt, läkaren får betalt, stentföretaget får betalt”, sade han. ”Det är så vår avgiftsbelagda miljö har tagit över beslutsfattandet inom denna gren av kardiologin.” Stentning kostar i genomsnitt 9 500 dollar mer för patienten under en livstid jämfört med medicinering, sade Brown. Även om ingreppet, som kallas perkutan kranskärlsintervention, minskar dödsfall och framtida hjärtinfarkter för någon som faktiskt får en hjärtinfarkt, är dess användning hos patienter med stabila hjärtsjukdomar tveksam, påpekade han.
För studien, som publicerades den 27 februari i Archives of Internal Medicine, analyserade Brown och dr Kathleen Stergiopoulos, docent i klinisk medicin vid Stony Brook, åtta studier med mer än 7 000 patienter som slumpmässigt tilldelats medicinsk behandling eller stentning plus medicinering. Försöken påbörjades mellan 1997 och 2005. I den här typen av studier, som kallas metaanalyser, letar forskarna efter mönster som kanske inte var huvudsyftet med de enskilda försöken.
Under en genomsnittlig uppföljning på mer än fyra år sågs inga signifikanta skillnader i livslängd eller livskvalitet.
Totalt avled 649 patienter, 322 av dem som fick stentbehandling och 327 av dem som fick enbart medicinering, enligt studien. Icke-dödliga hjärtinfarkter drabbades av 323 patienter med stents och 291 som fick enbart medicinering.
Av dem som fick stents behövde 774 nya ingrepp för att öppna blockerade hjärtartärer. Bland dem som fick medicinsk behandling behövde 1 049 också ett ingrepp för att öppna blockerade artärer.
Av mer än 4 000 patienter för vilka uppgifter om bröstsmärta – så kallad angina pectoris – fanns tillgängliga hade 29 procent av dem som fick stentar hade ihållande bröstsmärta jämfört med 33 procent av dem som enbart fick medicinsk behandling, konstaterade Brown.
Det finns inga uppgifter om att stentpatienter med stabil hjärtsjukdom minskar risken för att dö eller få en hjärtattack, sade Brown.
”Det betyder inte att ingen kommer att behöva stent, men bara ungefär en tredjedel av de patienter som inledningsvis behandlas med medicinsk behandling kommer att behöva gå över till stent”, sade han. ”Människor bör inte blint gå med på att genomgå ingrepp om inte läkaren kan tala om för dem att det finns en dokumenterad fördel” när det gäller livskvalitet eller livslängd, sade han.
Livskvalitet innebär lindring av bröstsmärtor, sade han. Om patienter som får den bästa medicinen fortfarande har bröstsmärtor som är oacceptabla för dem, blir stentning lämpligt, sade Brown. Medicinsk behandling innefattar aspirin för att förhindra koagulering, betablockerare och ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare för att kontrollera blodtrycket och statiner för att sänka kolesterolet, konstaterade forskarna.
”Om man väljer den medicinska behandlingsvägen innebär det att patienten måste följas upp i en öppenvårdsmiljö för att se hur han eller hon reagerar på den medicinska behandlingen, och det tar tid och ansträngning som inte ersätts särskilt bra”, sade han. ”Det är en del av ekvationen som gör att man sätter in en stent i stället för att följa patienten på medicinsk behandling.”
Dr James Blankenship, talesman för Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, var inte överraskad av studien. ”Detta är till stor del gamla nyheter och många interventionella kardiologer undviker de fallgropar som författarna påpekar”, sade han. ”Faktum är att volymen interventioner bland Medicare-patienter har minskat med 18 procent mellan 2005 och 2010.”
”För många människor är konservativ medicinsk behandling det rätta, men för dem som har många symtom är en kranskärlsintervention en rimlig strategi”, sade han.
Dr Gregg C. Fonarow, medchef för University of California, Los Angeles Preventive Cardiology Program vid David Geffen School of Medicine, höll med om att medicinsk behandling är förstahandsvalet för patienter med stabil hjärtsjukdom.
Koronar stentning bör reserveras för de patienter som har förvärrade symtom trots optimal medicinsk behandling, sade han.
För patienter med stabil kranskärlssjukdom är ”den mest effektiva och värdefulla terapin för att förhindra sjukdomsprogression, hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt och för tidig kardiovaskulär död en kombination av läkemedel tillsammans med livsstilsförändring”, tillade Fonarow.
Se den direktsända videosessionen som jag spelade in den 25/4/2014 för att diskutera stentning i detalj!