Förutom dessa evidensbaserade rekommendationer identifierar gruppen för utveckling av riktlinjer även punkter för bästa kliniska praxis i det ursprungliga riktlinjedokumentet.
Klassificering av evidensnivåerna (1++ till 4) och graderna för rekommendationerna (A-D) definieras i slutet av fältet ”Viktiga rekommendationer”.
Prekonceptionsvård
Vad är vikten av att planera en graviditet och hur kan resultaten för kvinnan och barnet förbättras?
D – Från och med tonåren bör intentionerna hos kvinnor med sicklecellanemi (SCD) när det gäller graviditet och preventivmedel dokumenteras vid varje kontakt med deras sicklecellsbehandlingsteam.
D – Kvinnor med SCD bör träffas prekonceptuellt av en sicklecellspecialist för att få information om hur SCD påverkar graviditeten och hur graviditeten påverkar sicklecellsjukdomen, och hur man kan förbättra resultaten för mor och barn. Denna konsultation bör omfatta optimering av behandlingen och screening för skador på slutorganen.
Bedömningen för kroniska sjukdomskomplikationer bör omfatta:
- Screening för pulmonell hypertension med ekokardiografi. Förekomsten av pulmonell hypertension är ökad hos patienter med SCD och är förknippad med ökad mortalitet. En trikuspidal regurgitant jethastighet på mer än 2,5 m/sekund är förknippad med en hög risk för pulmonell hypertension. Screening bör utföras om detta inte har gjorts under det senaste året.
- Blodtryck och urinanalys bör utföras för att identifiera kvinnor med hypertoni och/eller proteinuri. Njur- och leverfunktionstester bör utföras årligen för att identifiera sickelnefropati och/eller störd leverfunktion.
- Retinal screening. Proliferativ retinopati är vanlig hos patienter med SCD, särskilt patienter med sickle-hämoglobin C-sjukdom (HbSC), och kan leda till synförlust. Det finns ingen randomiserad evidens om huruvida rutinmässig screening bör utföras eller om patienter bör screenas endast om de upplever synsymptom, men vi rekommenderar att kvinnor screenas prekonceptuellt.
- Screening för järnöverbelastning. Hos kvinnor som tidigare har transfunderats flera gånger eller som har en hög ferritinnivå kan T2*-kardiell magnetresonanstomografi vara till hjälp för att bedöma kroppens järnbelastning. Aggressiv järnkelering före befruktning är tillrådligt hos kvinnor som har en betydande järnbelastning.
- Screening för antikroppar mot röda blodkroppar. Antikroppar mot röda blodkroppar kan indikera en ökad risk för hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet.
Vad är betydelsen av genetisk screening och vilka förfaranden är inblandade?
D – Kvinnor och män med SCD bör uppmuntras att få sin partners hemoglobinopatistatus fastställd innan de inleder en graviditet. Om de identifieras som ett ”riskpar”, i enlighet med vägledningen från National Screening Committee, bör de få rådgivning och råd om reproduktiva alternativ.
Vilken betydelse har antibiotikaprofylax och immunisering?
D – Penicillinprofylax eller motsvarande bör förskrivas.
D – Vaccinationsstatus bör fastställas och uppdateras före graviditet.
Personer som är allergiska mot penicillin bör rekommenderas erytromycin.
Kvinnor bör få Haemophilus influenza typ b och det konjugerade meningokock C-vaccinet som en engångsdos om de inte har fått det som en del av primärvaccinationen. Pneumokockvaccinet (Pneumovax®, Sanofi Pasteur MSD Limited, Maidenhead, Storbritannien) bör ges vart femte år.
Hepatit B-vaccination rekommenderas och kvinnans immunstatus bör fastställas före konceptionen. Kvinnor med SCD bör rekommenderas att få vaccin mot influensa och ”svininfluensa” varje år. Penicillinprofylax och vaccinationer övervakas och administreras vanligen inom primärvården, men bör ses över av specialisthematologen/obstetrikern under graviditeten.
Vilka vitamintillskott bör ges?
D – Folsyra (5 mg) bör ges en gång dagligen både prekonceptuellt och under hela graviditeten.
Vilka mediciner bör ses över prekonceptuellt?
D – Hydroxikarbonamid (hydroxyurea) bör avbrytas minst tre månader före befruktningen.
D – Angiotensin-konverterande enzymhämmare och angiotensinreceptorblockerare bör stoppas före konceptionen.
Förlossningsvård
Allmänt
D – Förlossningsvården bör tillhandahållas av ett multidisciplinärt team som omfattar en förlossningsläkare och en barnmorska med erfarenhet av förlossningsvård med hög risk och en hematolog med intresse för SCD.
D – Kvinnor med SCD bör genomgå en medicinsk genomgång av hematologen och screenas för skador på slutorganen (om detta inte har gjorts före graviditeten).
D – Kvinnor med SCD bör sträva efter att undvika utlösande faktorer för sicklecellkriser, t.ex. exponering för extrema temperaturer, uttorkning och överansträngning.
D – Ihållande kräkningar kan leda till uttorkning och sicklecellskris och kvinnorna bör uppmanas att söka läkare tidigt.
D – Influensavaccinet bör rekommenderas om det inte har administrerats under föregående år.
Antenatal hemoglobinopatiscreening
D – Om kvinnan inte har setts prekonceptuellt bör hon erbjudas partnerundersökning. Om partnern är bärare bör lämplig rådgivning erbjudas så tidigt som möjligt under graviditeten – helst före 10 veckors graviditet – för att möjliggöra möjligheten till diagnos i första trimestern och abort om det är kvinnans val.
Vilken medicinering bör ges under graviditeten?
D – Om kvinnorna inte har genomgått en prekonceptuell genomgång bör de rådas att ta daglig folsyra och profylaktisk antibiotika (om det inte är kontraindicerat). Läkemedel som är osäkra under graviditeten ska omedelbart avbrytas.
D – Järntillskott ska endast ges om det finns laboratoriebevis för järnbrist.
D – Kvinnor med SCD bör övervägas att ta lågdosaspirin 75 mg en gång dagligen från och med 12 graviditetsveckor i ett försök att minska risken för att utveckla preeklampsi.
D – Kvinnor med SCD bör rådas att få profylaktisk heparin av lågmolekylär vikt under prenatala sjukhusvistelser.
Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) bör endast förskrivas mellan 12 och 28 graviditetsveckor på grund av oro för negativa effekter på fosterutvecklingen.
Vilket ytterligare omhändertagande bör erbjudas under det prenatala besöket?
D – Vid förlossningsbesök för kvinnor med SCD bör man erbjuda rutinmässig förlossningsvård samt vård specifikt för kvinnor med SCD.
C – Blodtryck och urinanalys bör utföras vid varje konsultation, och urin för odling i mitten av urinstråket bör utföras en gång i månaden.
Vid varje besök bör man erbjuda möjligheter till information och utbildning. Kvinnans bostads- och arbetsförhållanden bör ses över, och åtgärder som kan minska den potentiella provokationen av akuta kriser (t.ex. förbättrad uppvärmning, hänsyn till ökade sjukhusbesök) bör uppmuntras. I tabell 2 i det ursprungliga riktlinjedokumentet beskrivs den rekommenderade frekvensen och innehållet i prenatala möten för kvinnor med SCD.
Vad är blodtransfusionens roll under graviditeten?
A – Rutinmässig profylaktisk transfusion rekommenderas inte under graviditeten för kvinnor med SCD.
D – Om akut utbytestransfusion krävs för behandling av en sicklekomplikation kan det vara lämpligt att fortsätta transfusionsregimen under resten av graviditeten.
A – Blodet bör matchas för en utökad fenotyp, inklusive fullständig rhesustypning (C, D och E) samt Kell-typning.
Beslutet om att rekommendera transfusion bör fattas av en erfaren hematolog och obstetriker. Indikationer för transfusion sammanfattas i tabell 3 i det ursprungliga riktlinjedokumentet.
Vad är den optimala hanteringen av akut smärtsam kris under graviditet?
D – Kvinnor med SCD som mår dåligt bör få en sicklecellskris utesluten som ett brådskande ärende.
D – Gravida kvinnor som uppvisar akut smärtsam kris bör snabbt bedömas av det multidisciplinära teamet och lämplig analgesi bör administreras. Pethidin bör inte användas på grund av den därmed förknippade risken för kramper.
D – Kvinnor som tas in med sicklecellkris bör tas om hand av det multidisciplinära teamet, där förlossningsläkare, barnmorskor, hematologer och anestesiologer ingår.
D – Behovet av vätska och syre bör bedömas och vätska och syre administreras vid behov.
D – Tromboprofylax bör ges till kvinnor som läggs in på sjukhus med akut smärtkris.
Vilka andra akuta komplikationer av SCD finns det och hur behandlas de?
D – Alla patienter, vårdgivare, medicinsk personal och sjuksköterskor bör känna till de andra akuta komplikationerna av SCD, inklusive akut bröstsyndrom (ACS), akut stroke och akut anemi.
D – Varje sjukhus bör ha ett protokoll på plats för hantering av ACS under graviditet, inklusive användning av transfusionsterapi.
Intrapartumvård
Vad är den optimala tidpunkten och sättet för förlossning?
D – Gravida kvinnor med SCD som har ett normalt växande foster bör erbjudas valbar förlossning genom induktion av värkarbete, eller genom valbart kejsarsnitt om det är indicerat, efter 38+0 veckors graviditet.
D – SCD bör inte i sig betraktas som en kontraindikation för försök till vaginal förlossning eller vaginal förlossning efter kejsarsnitt.
D – Blod bör korsmatchas för förlossning om det finns atypiska antikroppar (eftersom detta kan fördröja tillgången till blod), annars räcker det med en ”group and save”.
Vad är optimal vård och förlossningsort för en kvinna med SCD?
D – Kvinnor med SCD bör rekommenderas att föda på sjukhus som kan hantera både komplikationer till SCD och högriskgraviditeter.
D – Det relevanta multidisciplinära teamet (ansvarig barnmorska, ansvarig förlossningsläkare, anestesiolog och hematolog) bör informeras så snart förlossningen är bekräftad.
D – Kvinnor bör hållas varma och ges tillräckligt med vätska under förlossningen.
D – Kontinuerlig elektronisk övervakning av fosterhjärtfrekvensen intrapartum rekommenderas på grund av den ökade risken för fetal distress som kan kräva operativ förlossning.
D under förlossningen, om oral vätsketillförsel inte tolereras eller är otillräcklig, ska intravenös vätska administreras med hjälp av ett vätskebalansdiagram för att förhindra vätskeöverbelastning. Venös tillgång kan vara svår, särskilt om de har haft flera tidigare intagningar, och därför bör anestesiologisk granskning/intravenös tillgång erhållas tidigt. Syrebehovet ökar under intrapartumperioden och det är lämpligt att använda pulsoximetri för att upptäcka hypoxi hos modern under förlossningen. Arteriella blodgasanalyser bör utföras och syrgasbehandling bör inledas om syrgasmättnaden är 94 % eller lägre.
Rutinmässig antibiotikaprofylax under förlossningen stöds för närvarande inte av evidens, men observationer av vitalparametrar bör göras varje timme. En förhöjd temperatur (över 37,5 ºC) kräver utredning. Klinikern bör ha en låg tröskel för att påbörja bredspektrumantibiotika.
Vad är det optimala sättet för analgesi och anestesi?
D – Kvinnor med SCD bör erbjudas anestesiologisk bedömning under den tredje trimestern av graviditeten.
D – Undvik att använda pethidin, men andra opiater kan användas.
D – Regional analgesi rekommenderas vid kejsarsnitt.
Vård efter förlossningen
Vad bör vara den optimala vården efter förlossningen?
D – Hos gravida kvinnor där barnet löper en hög risk för SCD (dvs, partnern är bärare eller drabbad), bör tidig testning för SCD erbjudas. Kapillärprover bör skickas till laboratorier där det finns erfarenhet av rutinanalys av SCD i prover från nyfödda. Detta sker vanligtvis vid ett regionalt centrum.
D – Upprätthåll mammans syrgasmättnad över 94 % och adekvat hydrering baserat på vätskebalansen fram till utskrivningen.
D – Lågmolekylärt heparin bör ges under sjukhusvistelsen och 7 dagar efter utskrivningen efter en vaginal förlossning eller under en period av 6 veckor efter ett kejsarsnitt.
Vilka preventivmedelsråd efter förlossningen bör kvinnor få?
B – Gestageninnehållande preventivmedel såsom p-piller med enbart progesteron (Cerazette®, Organon Laboratories Ltd, Hoddesdon, Storbritannien), injicerbara preventivmedel (Depo-Provera®, Pfizer Ltd, New York, USA) och det intrauterina systemet med levonorgestrel (Mirena®, Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Tyskland) är säkra och effektiva vid SCD.
D – Östrogeninnehållande preventivmedel bör användas som andrahandsalternativ.
Definitioner:
Rekommendationsklasser
A – Minst en metaanalys, systematisk översikt eller randomiserad kontrollerad prövning som bedömts som 1++ och som är direkt tillämplig på målpopulationen; eller
En systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade prövningar eller ett bevismaterial som huvudsakligen består av studier som bedömts som 1+ och som är direkt tillämpliga på målpopulationen och som uppvisar en övergripande samstämmighet i resultaten
B – Ett bevismaterial som omfattar studier som bedömts som 2++ och som är direkt tillämpliga på målpopulationen och som uppvisar en övergripande samstämmighet i resultaten; eller
Extrapolerade bevis från studier som bedömts som 1++ eller 1+
C – En samling bevis som omfattar studier som bedömts som 2+ och som är direkt tillämpliga på målpopulationen och som uppvisar övergripande samstämmighet i resultaten, eller
Extrapolerade bevis från studier som bedömts som 2++
D – Evidensnivå 3 eller 4; eller
Extrapolerad evidens från studier som bedömts som 2+
Good Practice Point – Rekommenderad bästa praxis baserad på den kliniska erfarenheten hos gruppen som utarbetat riktlinjerna
Classification of Evidence Levels
1++ Metaanalyser av hög kvalitet, systematiska översikter av randomiserade kontrollerade prövningar eller randomiserade kontrollerade prövningar med mycket låg risk för bias
1+ Väl genomförda metaanalyser, systematiska översikter av randomiserade kontrollerade prövningar eller randomiserade kontrollerade prövningar med låg risk för bias
1- Metaanalyser, systematiska översikter av randomiserade kontrollerade prövningar eller randomiserade kontrollerade prövningar med hög risk för bias
2++ Högkvalitativa systematiska översikter av fall-kontroll- eller kohortstudier eller högkvalitativa fall-kontroll- eller kohortstudier med mycket låg risk för förväxling, bias eller slump och hög sannolikhet för att sambandet är kausalt
2+ Väl genomförda fall-kontroll- eller kohortstudier med låg risk för förväxling, bias eller slump och måttlig sannolikhet för att sambandet är kausalt
2- Fall-kontroll- eller kohortstudier med hög risk för förväxling, bias eller slump och betydande risk för att sambandet inte är kausalt
3 Icke-analytiska studier, t.ex.g., fallrapporter, fallserier
4 Expertutlåtande