Det finns ett antal situationer där patienterna tar mediciner både systemiskt och lokalt, och frågor om att ändra eller sluta med medicinerna måste hanteras före kataraktoperationen.
Många patienter (om inte de flesta) tar blodförtunnande medel. Detta är inte något större problem för rutinmässiga kataraktpatienter, särskilt inte när det gäller små inskärningar på den klara hornhinnan, men patienter som genomgår ett kombinerat katarakt- och standardglaukomingrepp kan dock löpa risk för choroidalblödning. De patienter som löper risk för blödning är bland annat patienter med glaukom, hög myopi, bloddyskrasi och helt enkelt högre ålder. Man måste väga risken för blödning mot möjligheterna till de systemiska problem som stroke eller hjärtproblem som kan uppstå om läkemedlet stoppas. Jag stoppar inte rutinmässigt medicinerna, särskilt inte warfarin, utan att diskutera detta med den internmedicinska läkaren, men jag vill framför allt se till att patienterna inte är överkoumadiniserade (att deras INR ligger inom det önskade intervallet) och under operationen försöka minimera den tid som det råder hypotoni. En av de stora fördelarna med att göra dessa fall med lokalbedövning är att patienten får plötslig svår smärta och kan varna dig för att det händer saker; detta kan varna dig, och jag kommer snabbt att stänga alla snitt och trycksätta ögat. Detta har hänt mig fem gånger, och vi kunde hålla choroidan relativt kombinerad.
Den andra gruppen av mediciner som leder till problem med katarakt är alfa-1-hämmare (klassiskt tamsulosin) och möjligen andra mediciner som orsakar intraoperativt floppy iris-syndrom. Det har visat sig att detta kan inträffa även vid kortvarig exponering för läkemedlen, och det hjälper inte att sluta med läkemedlen, men lyckligtvis har man utvecklat kirurgiska strategier som gör det möjligt att hantera floppy iris och som leder till utmärkta resultat. Här är historien nyckeln.
Frågan om topiska läkemedel är en fråga med många olika åsikter. Lyckligtvis påverkar de flesta moderna glaukomläkemedel inte pupillen, men vi har fortfarande patienter som står på pilokarpin eller echothiofatjodid; dessa kan orsaka små pupiller och till och med synechier som måste hanteras och även leda till ökad nedbrytning av blod-vattenbarriären. Vi försöker avbryta dem före operationen, men måste vara noga med att övervaka trycket om synnerven är i betydande grad i riskzonen. Eftersom prostaglandinanalogerna kan signalera den inflammatoriska vägen finns det en oro för att patienter som behandlas med dem kan löpa högre risk för cystoidt makulaödem. Jag slutar inte med medicineringen och ser liksom de flesta rapporterade serier ingen högre förekomst av CME. Jag börjar gärna med antiinflammatoriska läkemedel fyra eller fem dagar före operationen, vilket jag också gör hos patienter som står på andra glaukomläkemedel som kan framkalla en aktiverad arg konjunktiva i de fall som genomgår ett kombinerat ingrepp. Det vore trevligt att kunna avbryta medicinerna före operationen, men återigen är det viktigt att veta hur glaukomet är kontrollerat och statusen på synnerven. Om även små förhöjningar i trycket kan riskera ytterligare skador fortsätter jag med medicinerna fram till operationen och avbryter dem vid kombinerad kirurgi, men vanligtvis inte vid ren katarakt även om vi troligen får en 4-5 mm ihållande tryckfall initialt.
Hanteringen av regimen efter operationen kan vara knepig eftersom många glaukompatienter reagerar på steroider, men trabekulit från operationen kan också leda till tryckproblem; noggrann övervakning med smidig manipulering av steroiderna är viktig. Många kirurger föredrar difluprednate eftersom det är en mycket kraftfull steroid, men det kan leda till höga tryckspikar – de måste övervakas ofta och minskas så snabbt som möjligt. Att hålla balansen mellan inflammation och tryck kan ofta innebära flera doserings- eller läkemedelsbyten.
Redaktörens anmärkning: Dr Crandall är professor och förste vice ordförande, chef för glaukom och katarakt, meddirektör, Moran International Division, Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City. Han har ekonomiska intressen hos Alcon (Fort Worth, Texas).
Kontaktinformation
Crandall: [email protected]
OTC oftalmiska läkemedel, en växande marknad av Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Editor
Läkemedelsvarning för LASIK och PRK
Azitromycin inte steroider för inflammation? av Matt Young EyeWorld Contributing Editor
Besparande användning i allergimediciner av Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
Nytt antibiotikaalternativ för behandling av blefarit av Marguerite B. McDonald, M.D.
Steroidanvändning vid kataraktkirurgi: Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor
Systemiska mediciner kan ha okulära biverkningar Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Writer