Glukokortikoidtillskottsterapi under stress och sjukdom
Snart efter införandet av glukokortikoidterapi för reumatiska sjukdomar 1949 dök två fallrapporter upp med beskrivningar av perioperativa hypotensiva kriser och dödlighet i samband med förmodad iatrogen AI. År 1952 beskrev Fraser et al en patient med reumatoid artrit som utvecklade cirkulatorisk chock till följd av preoperativ avstängning från glukokortikoidbehandling.3 Ett år senare avslutades en liknande fallrapport med en lista över rekommendationer för perioperativ glukokortikoidtäckning (intramuskulärt kortison 100 mg dagligen plus ACTH-injektioner).4
Sedan dess har ett antal olika scheman för glukokortikoidtilläggsbehandling föreslagits. Dessa kan i stort sett delas in i två grupper. Vissa har grundats på en empirisk grund, ofta med användning av glukokortikoidbehandling i höga doser (t.ex. hydrokortison 200 mg dagligen eller mer vid större kirurgi),13,23,31 medan andra har grundats på den uppskattade kortisolproduktionshastigheten vid olika stressnivåer.5-7,19,32 Kehlet19 drog slutsatsen att en rimlig uppskattning av kortisolsekretionen under 24 timmarna efter en större kirurgi, baserat på de tillgängliga uppgifterna,33-36 var 75-150 mg. För större kirurgi rekommenderades en hydrokortisondos på 100 mg/dag; för mindre kirurgi var rekommendationen att ge 25 mg hydrokortison vid induktion av anestesi och den vanliga glukokortikoiddosen postoperativt.
Tjugo år senare gick Salem et al5 igenom data om kortisolsekretion under kirurgi och efter stimulering med exogent ACTH, och publicerade rekommendationer för perioperativ glukokortikoidtäckning vid mindre, måttliga och större kirurgiska ingrepp. Inder och Hunt32 föreslog ett reduktionsschema för patienter med sekundär AI som genomgår hypofysenkirurgi: detta innebar intravenöst hydrokortison 50 mg som gavs 8 timmar per dygn på operationsdagen, 25 mg som gavs 8 timmar per dygn den första postoperativa dagen och en återgång till underhållsdoser dag 2-3. Senare översikter6,7 har också instämt i resonemanget om glukokortikoidtillskott som återspeglar ingreppens komplexitet och varaktighet.
Inför patienter med AI som fastar före ingreppen måste glukokortikoidbehandlingen fortsätta, vid behov genom parenterala vägar. En färsk fallrapport har belyst de negativa konsekvenserna av att utelämna oral steroidbehandling hos en patient som fastade före ett kirurgiskt ingrepp. Patienten utvecklade hypotoni och akut njursvikt.37 Även om det är väl känt att patienter med AI behöver perioperativ glukokortikoidtilläggsbehandling kan allvarliga utelämnanden förekomma till följd av otillräckliga eller otydliga instruktioner från det behandlande teamet.37 Därför är det viktigt att tydligt dokumentera och införa en lämplig perioperativ glukokortikoidhanteringsplan.
Resultaten från studier som undersöker det normala kortisolsvaret vid kirurgi8,17,18 stöder konceptet att ökad glukokortikoidtäckning inte krävs hos patienter med AI längre än 3 dagar vid okomplicerade kirurgiska fall. Potentiella biverkningar av långvarig eller överdriven steroidanvändning är bland annat hyperglykemi, försämrad sårläkning och ökad infektionskänslighet orsakad av immunsuppression.5,8
Rekommendationer om glukokortikoidtäckning vid icke-kirurgiska sjukdomar bygger till stor del på expertkonsensus. Patienter har traditionellt fått rådet att fördubbla eller tredubbla sin dagliga dos av glukokortikoidbehandling under en febril sjukdom tills de tillfrisknar.20,21,27,38 Glukokortikoider bör administreras parenteralt, företrädesvis intravenöst, vid kräkningar eller diarré.20 För patienter som har en kritisk sjukdom, t.ex. septisk chock, har Coursin och Wood7 rekommenderat 50-100 mg hydrokortison var 6-8:e timme eller 0,18 mg/kg/timme som kontinuerlig intravenös infusion, tillsammans med fludrokortison 0,05 mg dagligen. De nuvarande bevisen stöder inte användningen av hydrokortisondoser över 200 mg/dag.8 Arafah rapporterade att efter att intravenösa bolus av hydrokortison 50 mg hade getts 6 timmar i taget var toppnivåerna av plasmakortisol över 100 μg/dL (2760 nmol/L), och nadirnivåerna förblev förhöjda vid 40-50 μg/dL (1100-1380 nmol/L).8 Keh et al39 visade att under kontinuerlig hydrokortisoninfusion (10 mg/timme) var de totala kortisolnivåerna i plasma över 3 000 nmol/L – långt över de nivåer som rapporterats hos patienter med septisk chock (medelvärde 880 nmol/L; SEM 79 nmol/L).40 I en annan studie fann man att majoriteten av kortisolnivåerna låg mellan 552 och 1 242 nmol/L hos patienter på intensivvårdsavdelningar med svår sepsis eller septisk chock.41 Även om det är uppenbart att glukokortikoiddosen inte bör överstiga 200 mg/dag,8 har den optimala dosen för hantering av septisk chock hos patienter med AI inte utvärderats i kontrollerade kliniska prövningar. Mineralokortikoidtillskott med fludrokortison behövs inte hos patienter med sekundär AI eller hos dem med primär AI som får mer än 50 mg hydrokortison dagligen, med tanke på dess potenta mineralokortikoidaktivitet vid höga doser.8
Rekommendationer för glukokortikoidtillskottsterapi under operation eller medicinsk sjukdom beskrivs i ruta 3. Dessa rekommendationer är baserade på extrapolering från vad som utgör ett normalt kortisolsvar vid stress5,19,33-36 och på expertutlåtande.5-8,20,21,27,32,38 Efter administrering av intermittenta exogena glukokortikoider inträffar övergående ökningar av plasmakortisol som överskrider bindningskapaciteten hos CBG,42 vilket leder till snabb clearance av kortisol. Därför kan man hävda att det inte är giltigt att jämföra den totala dosen exogen glukokortikoid som krävs med den endogena kortisolutsöndringen under stress. Baserat på klinisk erfarenhet och en genomgång av litteraturen är det dock säkert att behandla patienter med doser som liknar dem som speglar det normala fysiologiska svaret på stress. Rekommendationerna i ruta 3 tar upp behovet av ökat glukokortikoidtillskott hos patienter med AI under medicinsk och kirurgisk stress utan att utsätta patienterna för överdriven eller långvarig steroiddosering.
Under förloppet av en allvarlig sjukdom eller operation kan det uppstå situationer där patienterna inte tycks ”svara” på den rekommenderade glukokortikoidtilläggsbehandlingen. Det är viktigt att identifiera och behandla andra orsaker till den kliniska försämringen, t.ex. sepsis eller hypovolemi.6 Om det finns tecken på en ny stressfaktor eller en komplikation bör den fortsatta glukokortikoidtillförseln vara förenlig med stressresponsen.5
För patienter som behandlas med glukokortikoidbehandling och som misstänks ha iatrogen AI har vissa författare förespråkat användning av det korta ACTH 1-24-testet (Synacthen) preoperativt för att fastställa det faktiska behovet av ökat glukokortikoidtillskott,5 medan andra har följt praxis med empirisk universell täckning som ges till alla patienter.22 Att ge universell täckning är mer genomförbart än att utföra preoperativa stimuleringstester på alla sådana patienter.22 Patienter som får topiska (inhalation, intranasalt eller transdermalt) glukokortikoider har en låg risk för HPA-suppression, och vissa författare har förespråkat att dessa patienter inte ska få någon ytterligare steroidtäckning vid mindre till måttliga sjukdomar, förutsatt att deras kliniska förlopp är okomplicerat.6 Binjurebarksuppression på grund av topikala glukokortikoider har dock beskrivits,43 och det går att argumentera för att tillhandahålla steroidtäckning för alla patienter som har fått glukokortikoidbehandling i mer än tre veckor på vilket sätt som helst. Genom att komplettera dessa patienter, som kan vara i riskzonen för HPA-suppression, elimineras risken för binjurekris. Dessutom orsakar korta kurser (< 48 timmar) av ökad glukokortikoidbehandling sällan betydande komplikationer.22
Förra studier har visat att kortisol- och ACTH-nivåerna ökar under normal graviditet, särskilt under den andra och tredje trimestern.44 Vissa myndigheter har rekommenderat att öka glukokortikoidersättningsdoserna med 50 % under graviditetens sista trimester för kvinnor med AI.20 Huruvida detta är tillrådligt kan bero på patientens vanliga behandlingsdos, eftersom det har visats att en dosökning sällan är nödvändig hos kvinnor som behandlas med 20-30 mg hydrokortison dagligen.27,45Steroidhantering under förlossningen20,27 beskrivs i ruta 3.