Medvetandegrad (LOC) är ett mått på upphetsning och reaktion på yttre stimuli. Ett förändrat (från individens baslinje) LOC kan orsakas av otillräcklig syresättning, traumatisk skada eller förändringar i hjärnans kemiska miljö. En standardskala för att bedöma LOC är viktig av tre skäl: (1) kommunikation mellan vårdgivare, (2) vägledning för diagnostisk utredning och terapeutisk intervention och (3) potentiellt vägledande prognos. År 1974 publicerade dr Graham Teasdale och Bryan J. Jennett Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, även känd som Glasgow Coma Scale (GCS). GCS kvantifierar medvetandegrad och består av tre objektiva tester: ögon-, verbal- och motoriska svar. Den lägsta möjliga totala GCS är 3, medan den högsta är 15.
GCS utvecklades ursprungligen för ”upprepade bedömningar vid sängkanten” på en neurokirurgisk avdelning för att upptäcka ”förändrade medvetandetillstånd” och för att mäta ”varaktigheten av koma”. Det har sedan dess blivit ett allmänt använt bedömningsverktyg för mentalt tillstånd, införlivat i akutvårdsmedicinen och lärts ut som en kärnkomponent i trauma- och livräddningskurser. Målet med GCS är att förutsäga kliniskt viktiga utfall vid förändrad medvetandegrad, betydande hjärnskador och som ett sätt att vägleda det medicinska beslutsfattandet. Utvecklarna av GCS konstaterade dock 1978: ”Vi har aldrig rekommenderat att enbart använda GCS, vare sig som ett sätt att övervaka koma eller för att bedöma hjärnskadans allvarlighetsgrad eller förutsäga utfallet” (Teasdale & Jennett).
Sedan dess har flera studier publicerats som har ifrågasatt användbarheten av GCS, tillsammans med dess tillförlitlighet i klinisk praxis. Dr Steven M. Green skrev till exempel en ledare för Annals of Emergency Medicine 2011 där han starkt förespråkade att GCS inte skulle användas, och där han uppgav att i jämförelse med den totala GCS-poängen kan enkla ostrukturerade kliniska bedömningar vara lika korrekta, och att GCS i sig självt har dålig tillförlitlighet. Gill et al. (2005) undersökte t.ex. interbedömartillförlitligheten för GCS på akutmottagningen. De fann att 19 behandlande läkare på akutmottagningen var överens om en exakt GCS på 32 % och en GCS-motorisk (GCS-m) på 72 % (n=116). Tretton möjliga GCSvärden begränsades till 120 kombinationer av dess komponenter – en GCS-score på 4 förutspådde en dödlighet på 48 % om den beräknades på E1V1M2, 27 % om den beräknades på E1V2M1 och 19 % om den beräknades på E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. bedömde läkares kunskap om GCS genom en anonym, frivillig enkät och fann att den dåliga kunskapen om GCS-komponenterna bland de tillfrågade läkarna var ett resultat av bristande rutinanvändning av skalan och skalans komplexitet i sig själv.
Så hur fixar vi GCS? Reichers et al. föreslog antingen en förbättring av utbildningsstrategin eller implementering av en enklare skala. Gill et al. (2006) observerade att endast 3 av de 6 punkterna i GCS-m-poängen på ett signifikant sätt definierade den totala GCS-prestationen. Genom att sammanfatta den motoriska skalan till endast dessa punkter bildade hon den förenklade motoriska skalan (Obeys Commands, Localizes Pain, Withdrawal or Less Response). Detta förenklade test validerades oberoende av varandra på akutmottagningen.
En nyligen genomförd studie av Kupas et al. föreslår också en förenkling av den totala GCS-poängen till en binär beslutspunkt med en GCS-m-poäng som är lägre än 6 (dvs. patienten ”följer inte kommandon”) för traumarelaterade beslut, t.ex. när man ska intubera. Teamet utförde en retrospektiv analys av Pennsylvania Trauma System Foundations register som omfattar traumapatienter som tagits in på delstatens traumacenter på nivå I, II, III och IV (n=393 877). Resultaten visade att skillnaderna mellan totala GCS poäng mindre än eller lika med 13 och GCS-m poäng mindre än 6 (patienten ”följer inte kommandon”) var under en förspecificerad 5% tröskel för klinisk betydelse – . Studien hade två anmärkningsvärda begränsningar: (1) urvalet av befolkningen kom från en enda delstat och är kanske inte representativt på andra håll, även om PA omfattar stora stads-, förorts- och landsbygdsområden, och (2) ungefär hälften av de första rapporterade GCS-punkterna fastställdes av akutmottagningspersonal snarare än av prehospitala vårdgivare – vilket gör det svårt att avgöra om resultaten skulle ha skiljt sig åt om den ena eller den andra rutinmässigt hade tillhandahållit GCS-punkterna. Barazian et al. visade att GCS bedömningen utförd av prehospital personal var generellt två poäng lägre än bedömningen på sjukhus, men följde en stark korrelation mellan de två, oberoende av tiden mellan poängbestämningarna.
Följer patienten kommandon: Ja/Nej
Eftersom bedömningen av LOC är en viktig del av patientvården krävs standardiserade verktyg som tar hänsyn till omfattningen av verksamheten och miljöpåfrestningar (t.ex. kognitiv ergonomi). Total GCS kan ha sin plats i långtidsvård (t.ex. en neurokirurgisk enhet) för att bedöma förändringar i LOC. Inom akutvården är det inte fel i utformningen av Glasgow Coma Scale, utan hur den används som är den främsta orsaken till dess bristande användbarhet. Svaret är en enklare och mer lättanvänd skala. Den enkla, evidensbaserade binära bedömning som Dr Kupas och hans team har gjort är mycket praktisk och tilltalande med tanke på att den är lätt att använda för vårdgivare på alla utbildningsnivåer. Om vi blickar framåt bör vi fokusera på att göra alla bedömningar och informationsutbyten effektivare genom att ta bort komplexiteten när det är möjligt.
Ameer Khalek är MPH-kandidat vid GWU Milken Institute School of Public Health
.