Funktionell anatomi och fysiologi för luftvägar

2.1.2. Munhålan

Munhålan består av munnen, gommen, tänderna och tungan. Munhålan avgränsas av överkäkens och underkäkens alveolära båge och tänder framtill, den hårda och mjuka gommen ovanför, de främre två tredjedelarna av tungan och reflektionen av dess slemhinna framåt på underkäken nedanför, och den orofaryngeala isthmusen bakom . För en säker intubation är det viktigt att anestesiologen utvärderar tändernas tillstånd vid den preoperativa utvärderingen. För en skyddande strategi är det viktigt att anestesiologerna har en grundlig kunskap om tändernas anatomi, stödstrukturer, tandpatologi och tekniker som används vid tandåterställning så att de kan identifiera de underexponerade tänderna på ett korrekt sätt. Vuxentandvården består av 32 tänder som stöds av två motsatta ben: mandibula och maxilla. Tänderna är indelade i fyra sektioner med vardera åtta tänder (en central framtand, en sidotand, en hund, två små tänder och tre små tänder). Spädbarnets antal tänder består dock av högst 20 tänder, och varje fjärdedel har fem tänder (en central tand, en lateral tand, en hörntand och två kindtänder). Tanden är uppdelad i två delar: roten och kronan. Friska tänder är mycket starka och utformade för att klara det tryck som skapas vid masticering. Införandet, manipuleringen eller avlägsnandet av någon luftvägsanordning kan dock orsaka skador i munhålan. Även om det finns en risk för tandskador vid extubation är risken vid intubation viktigare. De övre maxillärtänderna, särskilt den övre vänstra centralkäppen, löper störst risk att skadas, men även de nedre och bakre tänderna kan skadas. Patienter med svårigheter vid intubation löper 20 gånger större risk för tandskador. Under laryngoskopi förbättrar stödet på överkäken och följaktligen på överkäkens framtänder siktlinjen och underlättar införandet av endotrakealtuben, vilket förklarar den höga förekomsten av tandskador vid svår intubering . Den hårda gommen består av överkäkarens palatinska processer och de horisontella plattorna i gomben . Den mjuka gommen hänger på bakre kanten av den hårda gommen. Dess fria kant bär uvulacentralen och smälter på båda sidor in i svalgväggen (figur 3) . Tungan är sammanvävd med olika strukturer med olika muskelstrukturer . Genioglossusmuskeln är den mest kliniskt relevanta för anestesiologen, som förbinder tungan med mandibeln (figur 4) .

Epiglottis separerar funktionellt orofarynx och laryngopharynx vid tungans rot. Dessutom förhindrar den aspiration genom att stänga glottis under sväljning . Käkskjutmanövern använder den glidande komponenten i den temporomandibulära korsningen (TMJ) för att förflytta underkäken och den fästade tungan framåt och därigenom avhjälpa luftvägsobstruktion som orsakas av tungans bakre förskjutning in i orofarynx . Munhålan är att föredra för instrumentering av luftvägarna på grund av de trånga näsgångarna och den höga risken för blödning efter trauma. Många luftvägsprocedurer kräver tillräcklig öppning av munnen. Detta är möjligt med rotation och subluxation av den temporomandibulära leden . Underkäkens gångjärnsrörelse styr munöppningen. En horisontell glidrörelse möjliggör subluxation av mandibeln, vilket möjliggör ytterligare främre förskjutning av tungan vid direkt laryngoskopi (figur 5) .

Munöppning är en viktig parameter för intubation, och dess definition är avståndet mellan mandibulära och maxillära centrala framtänder. Temporomandibulär leddysfunktion, medfödd fusion av lederna, trauma, vävnadskontraktur runt munnen och trismus kan begränsa munöppningen . Mallampati-poängen är en poängskala för att uppskatta tungans storlek i förhållande till munhålan, och den kan vara användbar för att förutsäga om laryngoskopet kommer att vara lätt att flytta med laryngoskopbladet eller inte. Dessutom hjälper det också till att avgöra om munnen kan öppnas för att möjliggöra intubation . Framstående framtänder är en av de faktorer som påverkar intubationen. Under laryngoskopi och placering av intubationsröret kommer framtänderna och tungan att påverka avbildningen av munhålan . Ett litet mandibulärt utrymme kan misslyckas med att på ett adekvat sätt tillgodose tungans förskjutning, vilket stör visualiseringen av struphuvudet .

Farynxis är en rörliknande passage som förbinder de bakre näshålorna och munhålorna med struphuvudet och matstrupen. Den delas in i nasofarynx, orofarynx och laryngofarynx . Farynx är ett muskulärt rör som sträcker sig från skallbasen ner till nivån för cricoidbrosket och som förbinder näs- och munhålorna med struphuvudet och matstrupen . För att underlätta förståelsen av dess funktioner kan svalget delas in i tre eller fyra delar (figur 6).

Nasofarynx → mellan näsan och den hårda gommen;

Velofarynx eller retropalatal orofarynx → mellan den hårda gommen och den mjuka gommen;

Orofarynx → från den mjuka gommen till epiglotten;

Hypofarynx → från tungbasen till larynx (figur 7).

Pharynx är en rörliknande passage som förbinder de bakre näshålorna och munhålorna med larynx och esofagus. Den delas in i nasofarynx, orofarynx och laryngofarynx . Farynx är ett muskelrör som sträcker sig från skallbasen till nivån för cricoidbrosket och som förbinder näs- och munhålorna med struphuvudet och matstrupen . För att underlätta förståelsen av dess funktioner kan svalget delas in i tre eller fyra delar. Dessa fyra strukturer utgör den lämpliga vägen för luftpassage från näsan till lungan. Den har också andra fysiologiska funktioner som fonation och sväljning. Det finns 20 eller fler övre luftvägsmuskler som omger luftvägen och som aktivt drar ihop och utvidgar lumen i de övre luftvägarna. Dessa muskler kan delas in i fyra grupper: muskler som reglerar den mjuka gommen position (ala nasi, tensor palatini, levator palatini), tungan (genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus), hyoidanordningen (hyoglossus, genioglossus, digastric, geniohyoid, sternohyoid) och de posterolaterala svalgväggarna (palatoglossus, pharyngealkonstruktorer). Dessa muskelgrupper samverkar på ett komplext sätt för att hålla luftvägarna öppna och stängda. Mjukvävnadsstrukturer bildar väggarna i de övre luftvägarna och tonsillerna, inklusive den mjuka gommen, uvula, tungan och de laterala svalgväggarna (figur 4) . Den strukturen av svalgmuskulaturen som ses hos den vakna patienten bidrar till att hålla luftvägarna öppna. Under anestesi är dock förlusten av tonus i svalget en av de viktigaste orsakerna till obstruktion av de övre luftvägarna . Nasofarynx ligger bakom näshålan och ovanför den mjuka gommen och kommunicerar med orofarynx genom den svalgiska isthmusen, som stängs av när man sväljer . Mellan de övre och bakre väggarna i nasofarynx finns adenoida tonsiller, som kan leda till kronisk näsobstruktion och som luftvägarna kan ha svårt att passera. I den mjuka gommen i nasofarynx, efter örats ände, kallas den velopharynx och är ett vanligt område för luftvägsobstruktion hos patienter som är vakna eller bedövade . Den faryngeala öppningen av det faryngeala tympanröret (Eustachiska röret) är belägen i den laterala väggen i nasofarynx, 1 cm bakom och strax nedanför de nedre näsvällingarna. På den posterosuperiora sidan av nasofarynx finns sinus sphenoidus som skiljer falangerna från sella turcica som innehåller hypofysen. Denna sinus är grundläggande för det transnasala tillvägagångssättet vid hypofysenkirurgi .

Munhålan går in i orofarynx via den orofaryngeala isthmusen, som begränsas av palatoglossala bågar, den mjuka gommen och den linguala dorsum . Orofarynx börjar med den mjuka gommen och sträcker sig till epiglottisk nivå. De laterala väggarna innehåller palatoglossalveck respektive palatopharyngealveck, som kallas för främre och bakre (tonsillära) kolumner. Dessa lager innehåller palatinska tonsiller och orsakar hypertrofi av tonsillerna, vilket leder till luftvägsobstruktion . Den främre väggen i orofarynx är huvudsakligen avgränsad med den mjuka gommen, tungan och de linguala tonsillerna, och den bakre väggen avgränsas av en muskelvägg av de övre, mellersta och nedre kontraktionsmusklerna som ligger framför halskotorna. Den minsta diametern av de övre luftvägarna under vaket tillstånd, retropalatal oropharynx som primer, är av intresse som en potentiell lokalisering av kollaps under sömnen .

Laryngopharynxis den sista delen av svalget som sträcker sig från epiglottis kant till den nedre gränsen av cricoid i nivå med C6. Dess framsidor är larynxingången först begränsad till de aryepiglottiska vecken, sedan de bakre delarna av arytenoiderna och slutligen cricoidbrosket . Struphuvudet sträcker sig mot mitten av struphuvudet och tenderar att svälja vassa främmande kroppar, t.ex. ben av kycklingben, och lämnar en fördjupning på båda sidor som kallas piriform fossa . Den inre loben av den övre larynxnerven passerar in i den submukösa delen av piriform fossa. Lokalbedövningslösningar som appliceras på ytan av piriform fossa kan ge anestesi för röststrängarna. Vid laryngoskopi kan denna fossa vara användbar som ett nervblock som stöder oral anestesi.

Slarynx är en dynamisk, flexibel struktur som består av en broskig kärna med sammankopplande membran och tillhörande muskulatur. Struphuvudet är en struktur som är placerad vid gränssnittet mellan matsmältnings- och andningsvägarna . Larynx är en komplex struktur av brosk, muskler och ligament som fungerar som ingång till luftstrupen och utför olika funktioner, bland annat fonation och skydd av luftvägarna .

Larynxets anatomiska läge, sammansättning, tillhörande muskulatur och innervation bidrar alla till denna strukturs kapacitet . Struphuvudets broskiga ram består av olika nio brosk . Arytenoid-, corniculate- och cuneiformbrosket är parade, medan sköldkörteln, cricoid- och epiglottisbrosket är oparade (figur 8) .

De är förbundna med ligament, membran och synoviala leder som kantas av hyoidbenet via de thyrohyoida ligamenten och membranen . De epiglottiska, sköldkörtel- och cricoidbroskarna utgör de tre oparade broskarna och är anordnade över- till underifrån respektive. Sköldkörtelbrosket, med epiglottisk brosk överordnat, dominerar framifrån och bildar struphuvudet (dvs. Adams äpple), medan det dominerande brosket dorsalt är cricoidbrosket, som ligger lägre än sköldkörtelbrosket . Denna laryngeala prominens är märkbar från den främre delen av halsen och fungerar som viktiga landmärken för perkutana luftvägstekniker och blockering av laryngeala nerver . Sköldkörtelbrosket är det största och bildar en skyddande sköldliknande form framför stämbanden . Cricoidbrosket, som ligger under sköldkörtelbrosket och ovanför ingången till luftstrupen, är den enda kompletta ringen i struphuvudskelettet. Krikoidbrosket omsluter struphuvudets subglottiska region. Stenos kan bildas om slemhinnan i denna region skadas, vilket kan inträffa vid en långvarig intubation med endotrakealtubus . De parvisa arytenoidbruskbenen finns på dorsala sidan av struphuvudet och är fäst överst på cricoidbrusket. Båda arytenoidbruskskörtlarna har en lateral förlängning (muskelprocess) och en främre förlängning (vokalprocess) som hjälper till att stödja vokalligamenten. Arytenoiderna är pyramidformade (figur 9) brosk som är placerade på den övre gränsen av det bakre cricoidbrosket och som fäster vid de synoviala cricoarytenoidledarna. Arytenoiderna fungerar som fästpunkter för några av struphuvudets inneboende muskler och möjliggör komplexa rörelser och finjustering av stämbanden . Dessutom har varje arytenoidbrosk en tillhörande corniculate och cuneiform. Dessa två små, parvisa brosk gränsar till öppningen till struphuvudets vestibulum både dorsalt och lateralt brosk.

Kornbrosket kan hittas vid spetsen av båda arytenoidbruskbenen. Det cuneiforma brosket kan hittas sittande anterior och lateralt till båda arytenoiderna. Dessa brosk är sammankopplade via ett stort antal membran, ligament och synovialfogar.

Det finns två viktiga synovialfogar i samband med struphuvudet. Ett par synovialfogar finns mellan sköldkörteln och cricoidbrosket. Denna led gör det möjligt för sköldkörtelbrosket att rotera runt cricoidbrosket och gör det möjligt för cricoidbrosket att separera från eller närma sig sköldkörtelbrosket i främre delen. Den andra uppsättningen synovialfogar finns mellan cricoid och arytenoiderna (cricoarytenoida synovialfogen). Den synoviala leden gör det möjligt för de aryttenoida broskbenen att förflytta sig både på en anterior-posterior axel och en lateral-medial axel, samt att rotera runt en cranial-caudal axel . Fibros eller fixering av cricoarytenoidleden, vilket kan ses vid reumatoid artrit eller efter trauma, kan leda till att stämbanden blir orörliga och att andningen eller fonationen försämras .

Stämbanden är mediala utskjutningar av struphuvudets väggar som kan närma sig varandra i mittlinjen för att helt täppa till struphuvudets lumen. Dessa stämband avgränsar det plan som kallas glottis inom stämbanden och det finns en muskel som kallas vocalismuskeln utanför stämbanden. Förutom avsaknaden av blodkärl på ytan av veckens yta resulterar närvaron av ligament i detta område i ett karakteristiskt vitt utseende på stämbanden. Detta ger en visuell distinktion jämfört med de rosa vestibulära vecken. Det utrymme som finns mellan stämbanden kallas rima glottidis. De riktiga stämbanden är vävnadsband bestående av muskler, fibrer och slemhinnor som sträcker sig från arytenoiderna bakåt till sköldkörtelbrosket framtill. De falska (eller ”ventrikulära”) stämbanden ligger ovanför de äkta stämbanden och skiljs från dem genom en lateral fördjupning som kallas larynxventrikeln. Ventrikeln innehåller slemproducerande körtlar som ger smörjning till de äkta stämbanden, som i sin tur saknar körtelelement. De falska stämbanden adduceras endast under ansträngande stängning, som vid Valsalva och reflexmässig stängning av larynx på grund av skadliga stimuli. De approximerar normalt inte under fonation; detta kan dock observeras under patologiska förhållanden, till exempel hos patienter med inkompetent äkta stämbandsavslutning på grund av stämbandsförlamning, masslesion eller presbyfoni (stämbandsförändringar på grund av åldrande av struphuvudet) .

Larynx är indelat i tre regioner: supraglottis, glottis och subglottis. Utrymmet mellan stämbanden kallas glottis; den del av struphålan som ligger ovanför glottis kallas supraglottis, och den del som ligger under stämbanden kallas subglottis . Supraglottisen omfattar området ovanför de äkta stämbanden och inkluderar epiglottis, falska stämband, aryepiglottiska veck och arytenoider. Glottis består av de äkta stämbanden och det omedelbart underliggande området som sträcker sig 1 cm nedåt. Subglottis avser det område som börjar vid den nedre kanten av glottis och sträcker sig ner till den nedre gränsen av cricoidbrosket. Vid direkt laryngoskopi börjar struphuvudet med epiglottis, som är en brosklapp som utgör den främre gränsen för struphuvudets ingång. Epiglottis har till uppgift att avleda mat från struphuvudet under sväljningen. Denna funktion är inte nödvändig för att förhindra aspiration i luftstrupen . Larynxposition: Larynxets anatomiska position är också dynamisk till sin natur och varierar från födelse till mognad. Vid födseln och under de första levnadsåren ligger struphuvudet till en början längre upp i nacken än hos vuxna. Hos spädbarn resulterar denna höga position i direkt kontakt mellan den mjuka gommen och epiglottis. Detta gör att den inspirerade luften kan röra sig direkt från näsan till luftstrupen. På grund av detta anatomiska förhållande kan ett spädbarn svälja vätskor och andas nästan samtidigt . I vuxen ålder sjunker struphuvudet nedåt till sin slutliga position. Struphuvudet är den övre delen av andningsvägarna och ligger i linje med sin långa axel vertikalt bredvid luftstrupen, som ligger direkt under struphuvudet och är förbunden med varandra via det cricotrakeala ligamentet . Larynxmusklerna är indelade i extrinsiska och intrinsiska muskler. Den extrinsiska gruppen, som omfattar de främre bandmusklerna och digastrikerna, påverkar hela struphuvudets läge i halsen. Detta är viktigt för larynxhöjning vid sväljning och fixering av struphuvudet vid Valsalva-manöver. De intrinsiska musklerna är mer känsliga och ansvarar för stämbandens rörelse i struphuvudet samt subtila spänningsjusteringar i samband med fonation. De viktigaste intrinsiska musklerna är posteriora cricoarytenoid, laterala cricoarytenoid, interarytenoid, thyroarytenoid och cricothyroid. Muskeln thyroarytenoid utgör huvuddelen av stämbanden. Rörelsen i cricoarytenoidleden gör att stämbanden kan adduceras under fonation eller abduceras under inspiration . Larynxens kärlförsörjning kommer från de övre och undre sköldkörtelartärerna. Den yttre halspulsådern ger upphov till den övre sköldkörtelartären. Den thyreocervikala artären, som utgår från den anterosuperiora ytan av arteria subclavia, ger upphov till den nedre sköldkörtelartären och två andra grenar. Den venösa dräneringen av struphuvudet via de nedre, mellersta och övre sköldkörtelvenerna. De nedre sköldkörtelvenerna fortsätter via den subklaviära eller vänstra brachiocefaliska venen. De mellersta och övre sköldkörtelvenerna rinner ut i den inre jugularvenen. Larynxets lymfatiska dränering sker via de djupa cervikala och paratracheala noderna medialt och via de pretracheala och pre-laryngeala noderna medialt . Vagusnerven nerverar laryngopharynx. De återkommande larynxnerverna förgrenar sig från vagus i övre delen av bröstkorgen och återkommer till halsen i det thorakala inloppet. Den återkommande larynxnerven förgrenar sig från vagus i bröstkorgen och slingrar sig runt aortabågen till vänster och arteria subclavia till höger innan den återvänder upp mellan matstrupen och luftstrupen . Den återkommande larynxnerven innerverar alla intrinsiska muskler utom muskeln cricothyroid, som innerveras av den yttre grenen av den övre larynxnerven. Den motoriska funktionen i nedre delen av svalget och övre delen av matstrupen försörjs av direkta faryngeala grenar av vagusnerven och den recidiverande larynxnerven. En masskada längs dessa nerver kan leda till förlamning av stämbanden. Sensoriska funktioner ovanför stämbanden förmedlas av den inre grenen av den övre larynxnerven . Sensoriska funktioner under nivån för stämbanden förmedlas av den recurrent laryngealnerven. Vagusnerven tar emot sensorisk information från den yttre hörselgången och från hypofarynx. En reflexhosta kan därför framkallas genom att instrumentera örat för rengöring, och cancer i hypofarynx resulterar i öronsmärta .