Bakgrund
Tumörmarkörer är ämnen som produceras av tumören själv eller av värden som svar på en tumör. Dessa markörer kan mätas antingen i blodet eller i kroppssekret.1 Den ideala markören bör vara specifik för varje typ av tumör, upptäckas i små tumörer, ha en koncentration som är direkt proportionell mot storleken, kunna mätas med enkla, ekonomiska metoder och inte vara förhöjd hos friska patienter eller hos patienter med godartade processer.2 Den första erkända tumörmarkören var proteinet Bence Jones hos patienter med multipelt myelom. Det finns många olika tumörmarkörer och deras funktioner är olika. De senare kan bland annat vara hormonella, enzymatiska och isoenzymer.1,2
Den vanligaste tumörmarkören som används vid gastrointestinala sjukdomar är Ca 19-9.3 Det är ett antigen som är associerat med en isolerad tumör och som ursprungligen användes i en hybridomteknik av mjältceller från möss med mänskliga celler från kolorektalcancer.4 Denna markör används främst i tumörer i bukspottkörteln för att övervaka behandlingssvar, prognos och till och med för att upptäcka återfall eller metastaser.5 Den kan dock vara förhöjd i godartade processer, t.ex. hepatisk steatos, kolangit,6,7 kolecystit, endometrios, pankreatit, njurlithiasis och cystor i lever eller njure,8-10 lungfibros och atelektasi.6-11 Falskt positiva resultat har också rapporterats genom interferens. De mest kända är reumatoidfaktorn eller de som beror på förekomsten av heterofila antikroppar.12 Det är därför inte en specifik markör.
Vid misstanke om malign tarmsjukdom har Ca 19-9-markören en sensitivitet på 80 %, en specificitet på 90 %, ett positivt prediktivt värde på 69 % och ett negativt prediktivt värde på 90 %,13,14 men en diagnostisk utmaning uppstår när det finns en förhöjning av denna markör, utan att det finns något bevis för en tumör.15,16
Fallet rapporteras om en ihållande förhöjning av Ca 19-9-markören hos en patient med kronisk buksmärta och viktnedgång, tillsammans med det kirurgiska tillvägagångssätt som användes och den efterföljande uppföljningen. Dessutom gjordes en genomgång av litteratur relaterad till fallet.
Kliniskt fall
En manlig patient i åldern 56 år, med en historia av bilateral njurlitiasis, en dubbel J-kateter 2013 och transuretral resektion av prostatan, på grund av obstruktiv prostatahyperplasi vid 2 tillfällen.
Han presenterade kliniska symtom från fyra år, med diffus buksmärta som strålade till ländryggen med en intensitet på 5/10, kolikartad, med perioder av fullständig remission, tillsammans med kronisk förstoppning, flatulens och buksvullnad. Han uppgav också att han hade gått ner 8 kg i vikt på tre månader utan någon uppenbar anledning. Medicinsk behandling gavs som behandling för funktionell gastrointestinal störning.
Med tanke på den ihållande buksmärtan, förstoppningen och svullnaden trots medicinsk behandling inleddes ett uttömmande undersökningsprotokoll och Ca 19-9-nivåer på 115,9U/ml hittades. Undersökningen kompletterades med röntgen av bröstkorgen, lavemang för tjocktarmen, endoskopi och koloskopi utan anmärkningsvärda fynd.
En tumörmarkör begärdes för andra gången vilket resulterade i nivåer på 124,3U/ml. Ett ultraljud av levern och gallgångarna gjordes (fig. 1) och dessa kompletterades med axial datortomografi (fig. 2), kärnmagnetisk resonans (fig. 3) och endoskopiskt ultraljud (fig. 4). I de begärda undersökningarna rapporterades följande: njur- och levercystor, njurlitiasis, kronisk inflammatorisk process i levern och en bild som tyder på gallblåspolyp. På grund av dessa fynd remitterades patienten till Gastrointestinal Surgery Service. Bedömningen inleddes med en ny begäran om en tumörmarkör och nivåer på 161,9 U/ml hittades.
Hepatisk med tjockt ultraljudsmönster som tyder på en kronisk inflammatorisk process. Isoechogen bild till väggen observeras, vilket troligen tyder på 14mm (pil) polyp i halsen.
Hypodensbilder (pilar) på leverparenkymet som inte förstärks vid applicering av kontrastmedel. Ökad täthet på leverparenkymet.
Hypo- och hyperintensiva lesioner i viktade sekvenser till T2, med tendens till koalescens och utan förening med gallgången (rak pil). Bilaterala njurcystor (böjd pil).
Hyperekogen 10 mm stor lesion på ytan, som inte projicerar en bakre akustisk skugga, vilket kan motsvara en vesikulär polyp vs. biliär slam (pil).
Som ett resultat av dessa fynd och den ihållande förhöjningen av Ca 19-9 beslutades ett kirurgiskt tillvägagångssätt med hjälp av diagnostisk laparoskopi på grund av sannolikheten för gallblåsecancer. Det laparoskopiska ingreppet utfördes utan komplikationer, och flera gulaktiga nodulära lesioner hittades över hela leverytan (fig. 5) som tyder på levermetastaser, förutom enkla levercystor. En leverbiopsi utfördes för att bekräfta diagnosen och skickades för intraoperativ analys. Patologin rapporterade biliära hamartom, kompatibla med von Meyenburgkomplex. Förfarandet fortsatte med en vanlig kolecystektomi. Den slutliga patologirapporten var: kronisk kolecystit utan polyp, makro- och mikrovesikulär steatos under 10 % (fig. 6).
Multipla lesioner i hela levern, som tyder på karcinomatos, utöver enkla levercystor.
Mikroskopisk bild med Masson-teknik, där biliära hamartom och fettkroppar observeras, i leverparenkymet (pilar) (Massons trichromfärgning; 10× förstorat).
Den postoperativa perioden utvecklades tillfredsställande, utan några komplikationer och patienten skrevs ut 24 timmar efter operationen. Efter 2 års uppföljning, på öppenvårdsavdelningen, uppgav patienten att han hade en liten förbättring av symtomen, utan någon mer viktnedgång men med persistens av något svullen buk och förstoppning samt med tillfälliga buksmärtor. Den senaste Ca 19-9-kontrollen visade nivåer på 187,8 U/ml. Analysen visade inga tecken på biliopankreatisk sjukdom eller gastrointestinala tumörer. Endast det som tidigare rapporterats (lever- och njurcystor, njurlitiasis) påträffades.
Diskussion
Förhöjda Ca 19-9-värden utan bevis på neoplasi är ett diagnostiskt problem. En studie i Kina visade att av 62 976 friska och asymtomatiska patienter uppvisade 1,3 % en signifikant förhöjning av Ca 19-9 och krävde ytterligare tester för att utesluta förekomsten av maligniteter, vilket innebär att offentliga resurser användes utan att man i vissa fall nådde fram till en slutgiltig diagnos17 . Hittills har det inte funnits några specifika riktlinjer, även om det i denna studie rekommenderas en studiealgoritm för patienter med förhöjning av denna markör, och skulle bestå av månads-, kvartals- och halvårsuppföljning av patienter med kontrollmarkörnivåer och ytterligare konsultstudier.17
Fallet som vi presenterar handlar om en patient med förhöjning av Ca 19-9 under mer än ett år, där maligniteter har uteslutits, men med flera godartade sjukdomar associerade med förhöjningen av markören. Det beslutades att operation skulle utföras på grund av fyndet av en gallblåspolyp över 10 mm, med misstanke om gallblåsecancer. Vid den diagnostiska laparosfinalundersökningen observerades flera nodulära lesioner som tyder på levermetastaser. De intraoperativa studierna rapporterade dock von Meyenburg-komplex, även kända som biliära hamartom.
Denna godartade sjukdom kännetecknas av cirkulära, isolerade och oregelbundna klockformade lesioner.18 De är belägna under Glissonkapseln, har fast konsistens, är grå eller gula och omges av ett tjockt fibröst stroma. En cystisk dilatation av gallgångarna täckt av ett enda lager enkelt kubiskt epitel konstaterades också i mikroskopet. Den har en prevalens på 0,68-2,9 %. De är kliniskt asymtomatiska och upptäcks samtidigt incidentellt.19,20 När symtom föreligger ger de i allmänhet tecken på kolangit med återkommande feber eller diffus buksmärta. De påverkar inte leverfunktionstesterna.18
I datoriserad axialtomografi observerades lesioner under 1,5 cm med oregelbundna kanter, som inte verkade förstärkta när ett kontrastmedel applicerades. I magnetresonans kan i T1 observeras hypointensiva cystiska lesioner och i T2 observerades hyperintensiva lesioner utan förening med gallgången.20 Differentialdiagnosen omfattade: levermetastaser,21 hepatocellulärt karcinom, mikroabscesser, schistosomiasis, granulomatösa sjukdomar och levercystor.19
I enlighet med vad som granskats i litteraturen rapporterades ett fåtal fall av malign degeneration till kolangiokarcinom22 , eller till och med hepatokarcinom, och regelbunden övervakning är därför viktig.
Det är anmärkningsvärt att det hos vår patient förekom höga Ca 19-9-värden, och dessa var till och med högre än hos tidigare kontroller, men utan tecken på malignitet. Orsaken till förhöjningen av denna markör verkar vara kopplad till den hepatiska steatos som rapporterades i biopsin, tillsammans med förekomsten av njurlitiasis och både lever- och njurcystor.21
Finalt sett utgör detta fall en diagnostisk utmaning eftersom det trots förhöjningen av tumörmarkörer inte finns några tecken på tumör. Det finns flera sjukdomar som är associerade med förhöjning av detta protein och en noggrann övervakning av patienten är därför nödvändig. Vidare behövs en algoritm för friska patienter med förhöjda nivåer av Ca 19-9-markör för att sänka kostnaderna och förbättra sjukvårdens kvalitet.
Intressekonflikter
Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.