En femårig filippinsk flicka fördes till en barnklinik för uppföljning av en olöst feber och nytillkommen höger höftsmärta, som förekommit intermittent under den senaste veckan och som var förknippad med en högersidig halta. Hon hade haft nattlig feber på mellan 101°F och 105°F de senaste två veckorna, för vilken föräldrarna hade gett ibuprofen med blandat resultat; hon förblev afebril under dagtid.
Med hjälp av Wong-Baker FACES-smärtskalan skattade patienten smärtan som 4/10 i svårighetsgrad (ansiktet ”gör lite mer ont”).1 Ståendes och gående förvärrade smärtan, men begränsade inte aktiviteten. Även om ibuprofen sänkte febern lindrade det inte höftsmärtan. Andra symtom var kräkningar en till två gånger dagligen, utan hematemesis, och fyra till fem episoder av diarré dagligen, utan buksmärta, hematochezia eller melena. Hon upplevde också minskad aptit, men hennes föräldrar rapporterade ingen förändring av hennes kost- eller vätskeintag. Patienten och hennes föräldrar förnekade ytterligare symtom.
En vidare utredning visade att patienten en vecka tidigare hade setts av två andra kliniker på kontoret för klagomål på feber, utslag, illamående, hematemesis och diarré. Hon hade fått diagnosen herpes simplex viral (HSV) lesion i näsan, epistaxis och viral gastroenterit. Hennes behandlingsplan bestod av acyklovirsalva för HSV-lesionen och symtomatiskt stöd för den gastroenteritrelaterade diarrén. Klagomålet om hematemesis tillskrevs postnasalt dropp från epistaxis, och patienten och familjen fick lugnande besked. Dessutom hade patienten sex veckor tidigare behandlats för otitis media med en hel kur av amoxicillin.
Medicinska anamnesen var negativ för operationer, trauma, skador och kroniska medicinska tillstånd. Hon tog inga mediciner eller kosttillskott regelbundet. Hennes föräldrar förnekade några kända läkemedelsallergier och uppgav att hennes vaccinationer var uppdaterade.
Patienten bodde hemma med sina biologiska föräldrar och två bröder, som alla var friska, utan några aktuella infektioner eller sjukdomar. Av betydelse är att familjen hade rest till Filippinerna på semester ungefär fyra månader tidigare. Resultaten av ett tuberkulinhudtest som gjorts sex veckor tidigare (eftersom patienten presenterade sig med respiratoriska symtom kort efter resan till Filippinerna) var negativa.
Fysisk undersökning visade på en välutvecklad, välnärd flicka på 40 pund, utan akut lidande, som var aktiv och lekfull med sin bror när hon befann sig i undersökningsrummet. Vitala tecken var signifikanta för en feber på 101,9°F (sista dosen ibuprofen var ungefär sex timmar tidigare) men var i övrigt stabila. En hudundersökning visade att den tidigare HSV-skadan i näsan hade försvunnit. HEM-, kardiovaskulära och pulmonella undersökningsfynd var obefintliga. Urindipstick var negativt.
Abdominalundersökning visade normoaktiva tarmljud i alla fyra kvadranter, och vid palpation var buken mjuk, icke öm och utan organomegali. Specialiserade bukundersökningar för att bedöma peritonit, inklusive de för att framkalla Rovsing, rebound tenderness, obturator och psoas tecken, var alla negativa. Bilaterala extremitetsundersökningar av höfter, knän och fotleder visade fullt rörelseomfång (aktivt och passivt) med normal muskelstyrka överallt. Det enda signifikanta fyndet vid den fysiska undersökningen var mild smärta i höger främre höft vid 15° flexion, som uppskattades när patienten låg på rygg på undersökningsbordet. Patienten observerades också när hon tryckte av sin högra nedre extremitet när hon klättrade upp på undersökningsbordet, och hon hoppade ner i korridoren när hon lämnade undersökningen.
Med feber av okänt ursprung (FUO) och en i stort sett negativ anamnes och fysisk undersökning, arbetslistan över differentialdiagnoser inkluderade
– Avaskulär nekros
– Bakteriemi
– Juvenil idiopatisk artrit
– Osteomyelit
– Pyelonefrit
– Reiters syndrom
– Reumatisk feber
– Reumatoid artrit
– Septisk led
– Urinvägsinfektion
För att påbörja diagnostiseringsprocessen, beställdes ett antal laboratorietester och bilddiagnostik. I tabell 1 presenteras resultaten av dessa undersökningar. Ett tuberkulinhudtest upprepades inte. I väntan på testresultaten började patienten med naproxen oral suspension (125 mg/5 mL; 4 mL bid) för feber- och smärtkontroll.
Baserat på fynd som överensstämmer med ett inflammatoriskt mönster, anamnesen av otitis media (av möjligt streptokockursprung) sex veckor före detta besök och den förhöjda ASO-titern, påbörjades patienten med penicillin V (250 mg bid) och instruerades att återkomma för uppföljning om två dagar.
Vid uppföljningsbesöket noterades ingen förbättring; patienten fortsatte att ha nattlig feber och smärta i höften. Rovsing, rebound tenderness, obturator och psoas tecken fortsatte att vara negativa. Fysisk undersökning avslöjade dock en lätt bukömhet i höger nedre kvadrant.
På grund av detta nya fynd beställdes ett ultraljud i buken för att undersöka om det fanns en blindtarmsinflammation. Trots föräldrarnas lämpliga oro för barnet ledde missförstånd om det brådskande behovet av att få ett ultraljud i buken till en två dagars försening av planeringen av undersökningen. Resultaten av ultraljudet avslöjade psoasabscess, och patienten lades omedelbart in på den pediatriska avdelningen på det lokala sjukhuset.
Fortsätt för diskussion >>
.