Fibroglandulär täthet och mammografisk brösttäthet

(Den här artikeln uppdaterades i juli 2016)

Det har talats mycket i nyheterna den senaste tiden om mammografisk brösttäthet, dess koppling till risken för bröstcancer och lagstiftningsåtgärder för att göra det obligatoriskt att rapportera det till patienter. Den här artikeln tar upp orsakerna till varför brösttäthet har blivit en så het fråga och vad vi kan förvänta oss av detta ämne framöver.

Sambandet mellan brösttäthet och bröstcancer

År 1976 föreslog John Wolfe en fyrgradig klassificering av mammografiska parenkymmönster i bröstet, efter att han hade noterat ett starkt samband mellan parenkymmönstret och bröstcancerrisken. Ju mer komplex (och i allmänhet tätare) parenkymet är, desto högre är risken för senare bröstcancer. Hans översta kategori hade en bröstcancerrisk som var 31 gånger högre än för hans nedersta kategori. Även om senare analyser kom fram till att denna citerade risk var kraftigt överdriven, ansåg experterna fortfarande att sambandet mellan täthet och cancer var giltigt.

I början av 1990-talet fann forskare som studerade brösttäthet (i stället för parenkymmönster) att täthet i sig var en prediktor för risken för bröstcancer. Detta låg till grund för American College of Radiology’s beslut att införliva en fyrgradig klassificering av bröstkompositionen som en del av sitt system för rapportering och data om bröstbildtagning (BI-RADS). De fyra nuvarande kategorierna är:

– Nästan helt och hållet fett (mindre än 25 procent körtel)

– Spridda fibroglandulära tätheter (cirka 25-50 procent körtel)

– Heterogent täta (cirka 51-75 procent körtel)

– Extremt täta (mer än 75 procent körtel).

Dussintals studier som har utvärderat sambandet mellan brösttäthet och bröstcancer har funnit en fyra till sex gånger större sannolikhet att utveckla cancer i den tätaste kategorin än i den minst täta kategorin.

Se en videointervju om brösttäthet från NCoBC 2016

Andra problem med tät bröstvävnad

Tät bröstvävnad förhöjer inte bara risken för bröstcancer, utan gör det också svårare att upptäcka den mammografiskt. Cancrar, som är vita på mammografier, blir dolda på en bakgrund av tät vävnad, som också är vit. Medan mammografins känslighet för att upptäcka bröstcancer är 98 procent för feta bröst, sjunker den till endast 48 procent för extremt täta bröst. Med andra ord syns endast hälften av alla bröstcancerformer på mammografi när brösten är täta. Ett annat problem är att kvinnor med tät parenkym är mer benägna att ha bröstsmärta eller längre exponeringstider för mammografi, vilket i båda fallen kan leda till suddiga mammografier till följd av patientens rörelser.

Läs artikeln ”Making Sense of Dense Breasts” från 2015, där man diskuterar ny teknik som finns tillgänglig för att avbilda täta bröst.

Hur kan vi förbättra upptäckten av bröstcancer i täta bröst?

I den multicenterstudie DMIST (Digital Mammographic Imaging Screening Trial) som genomfördes av flera centra var digital mammografi betydligt bättre på att upptäcka bröstcancer hos pre- och perimenopausala kvinnor som var yngre än 50 år och hade täta bröst än analog mammografi. Därför bör yngre kvinnor med täta bröst sträva efter att få sina mammografier gjorda på digitala enheter.

American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) genomförde studie #666666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) på flera ställen över hela världen, inklusive författarens bilddiagnostikcenter. Bland kvinnor med förhöjd risk för bröstcancer och med >50 procent brösttäthet ökade tillägget av ultraljud i bröstet till mammografi cancerupptäckningen med 55 procent, men med mer än dubbelt så hög andel falskt positiva resultat. Tillägget av en enda undersökning med magnetisk resonanstomografi (MRT) av bröstet i slutet av studien fördubblade cancerupptäckningsfrekvensen jämfört med mammografi plus ultraljud, men också med en ytterligare ökning av den falskt positiva frekvensen.

Den amerikanska cancersällskapet rekommenderar för närvarande screening av MRT av bröstet för kvinnor med minst 20 procents livstidsrisk för bröstcancer. Ungefär 2 procent av de amerikanska kvinnorna skulle uppfylla detta tröskelvärde. Men eftersom de olika riskberäknarna för bröstcancer inte tar hänsyn till brösttäthet skulle antalet kvinnor som skulle kunna kvalificera sig för MRI-screening vara högre om täthet inkluderades.

Andra alternativ för att utvärdera täta bröst inkluderar bröstspecifik gammaavbildning (BSGI), även känd som molekylär bröstavbildning, och positronemissions-mammografi (PEM). Även om dessa tester använder joniserande strålning har de en anmärkningsvärd fördel jämfört med ultraljud och MRT – deras låga andel falskt positiva resultat resulterar i färre onödiga biopsier.

Brösttäthet i nyheterna

Under de senaste åren har bröstcancerförespråkningsgrupper, som till exempel det passande namnet AreYouDense.org, spridit budskapet om problemen i samband med tät parenkym. De har också uppmärksammat många kvinnor som anser att deras cancer skulle ha upptäckts mycket tidigare om de hade informerats om sin täta bröstvävnad.

Dessa insatser har fått stor uppmärksamhet i de vanliga medierna. År 2010 skrev Los Angeles Times om brösttäthet: ”Det kan vara den största cancerrisken du aldrig hört talas om.”

Lagstiftning om brösttäthet

Alla denna uppmärksamhet i media fick lagstiftarna att vidta åtgärder. År 2009 blev Connecticut den första delstaten som krävde att patienter ska informeras om sin mammografiska brösttäthet och att försäkringar ska täcka screeningbröstultraljud för patienter med mer än 50 procent täthet. Sedan dess har även Texas och Virginia antagit lagar om underrättelser om brösttäthet. Liknande ansträngningar pågår i många andra stater. Försäkringstäckning har krävts i Illinois sedan 2009, men utan krav på att informera patienterna.

På federal nivå skulle Breast Density and Mammography Reporting Act of 2011, som sponsras av representant Rosa DeLauro från Connecticut, kräva skriftlig information till patienterna om deras brösttäthet och tillgång till kompletterande screeningtester för kvinnor med täta bröst. Detta lagförslag från representanthuset granskas för närvarande på kommitténivå.

Och även om förespråkarna för dessa lagar hävdar att ju mer information patienterna har om sin hälsa, desto bättre kan de fatta välgrundade beslut, har många medicinska grupper uttryckt farhågor. De påpekar att brösttäthet är en subjektiv bestämning som varierar från en radiolog till en annan och till och med från dag till dag för samma radiolog. Detta kan leda till förvirring när patienter får veta att de har täta bröst ett år, men inte året innan eller året efter. Har deras risk verkligen förändrats eller var det bara en annan läsare?

Motståndarna oroar sig också för att patienterna kan kräva ytterligare ännu obeprövade tester som de läser om på Internet, vilket skulle driva upp kostnaderna för hälso- och sjukvården i en tid då vårt land försöker hitta sätt att hålla nere kostnaderna. Eftersom det finns mycket som är okänt om det bästa sättet att hantera täta bröst finns det en berättigad oro för oavsiktliga konsekvenser. Slutligen är det möjligt att kvinnor som får veta att de har tjocka bröst kan få en falsk känsla av säkerhet och göra screeningmammografier mer sällan eller inte alls.

Läs om de frågor som patienterna sannolikt kommer att ställa om brösttäthet.

Standardisering av brösttäthetsmätningar

Det är uppenbart att för att information om brösttäthet ska vara användbar och för att lösa problemen med variabilitet måste det finnas ett bättre sätt att mäta täthet, ett som är mer objektivt och reproducerbart. I äldre forskningsstudier var radiologerna tvungna att antingen rita gränserna för tät vävnad på tydliga överlagringar eller godtyckligt välja en gråtonad tröskel mellan tät och icke-tät vävnad på en datorskärm. Dessa var verkligen inte lätt reproducerbara.

Nyare studier har använt automatiserade algoritmer för att bestämma den optimala tröskeln mellan tät och icke-tät vävnad på mammografiska bilder. Kopans ifrågasatte dock giltigheten av att använda 2D-mammografidata för att bedöma tätheten hos ett 3D-organ. Han förespråkade användningen av volumetrisk 3-D-information för alla framtida undersökningar.

Kommersiell programvara för utvärdering av volumetrisk brösttäthet finns nu tillgänglig, inklusive Volpara från Matakina och iCAD (för digitala mammografisystem från GE och Hologic, det system som används i författarens praktik) och Quantra från Hologic (för digitala mammografisystem från Hologic).

Framtida inriktning

Det kommer att behövas ytterligare studier för att fastställa om automatiserade, volymetriska brösttäthetsbedömningar förutsäger cancerrisken bättre än subjektiva visuella bedömningar. Med ett kvantitativt, standardiserat sätt att rapportera brösttäthet finns det nu ingen anledning att inte införliva täthetsdata i de många modeller som beräknar risken för bröstcancer, särskilt eftersom brösttäthet är en av de starkaste oberoende riskfaktorerna för cancer.

Andra frågor att överväga är: Bör alla personer med täta bröst få kompletterande tester, till exempel ultraljud, MRT eller BSGI, eller bara de personer vars beräknade bröstcancerrisk överstiger ett visst tröskelvärde? Vilket kompletterande test är bäst? Är kemoprevention, t.ex. med tamoxifen, indicerat hos dessa kvinnor? Är tilläggstesterna eller kemopreventionen effektiva när det gäller att minska dödligheten i bröstcancer, eller ökar de bara kostnaderna utan att påverka slutresultatet? Eftersom digital mammografi har visat sig förbättra upptäckten av cancer i täta bröst, kan digital mammografi då eliminera behovet av kompletterande tester? Håll ögonen öppna för svaren.

Se en videointervju om de senaste teknologiska framstegen inom bröstbildtagning och täthetsrapportering

I sammanfattning

Mammografisk brösttäthet är en av de starkaste oberoende riskfaktorerna för senare bröstcancer, starkare än till och med ålder eller familjehistoria. Att ha tät bröstvävnad ökar inte bara risken för att utveckla bröstcancer, utan gör också cancer som utvecklas svårare att upptäcka.

Bröstultraljud, MRT och BSGI ökar alla vår förmåga att upptäcka små bröstcancer i tät vävnad, men ökar också antalet godartade biopsier. Många delstaters lagstiftande församlingar och den amerikanska kongressen har antingen antagit eller arbetar på lagar som kräver att mammografipatienter ska informeras om sin brösttäthet, så att de kan söka kompletterande tester om de så önskar. Två delstater kräver nu att sjukförsäkringen betalar för denna kompletterande undersökning för kvinnor med brösttäthet i de två högsta täthetskategorierna, vilket omfattar ungefär hälften av alla kvinnor.

Dessa mandat gör det särskilt viktigt att vi har ett standardiserat, reproducerbart sätt att mäta och rapportera brösttäthet. Forskningen fortsätter om det bästa sättet att bedöma brösttäthet och vad som bör göras med denna information.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, är radiolog vid Weinstein Imaging Associates, en specialiserad klinik för kvinnlig bilddiagnostik i Pittsburgh, Penn. Praktiken var en av huvuddeltagarna i American College of Radiology Imaging Network trial om screening av bröstultraljud och MRT i bröstet hos kvinnor med hög risk och var en tidig användare av bröstspecifik gammaavbildning/molekylär bröstavbildning. Chang har varit ordförande för Mammographer’s Society of Pittsburgh och Pittsburgh Roentgen Society och är nu förste vice ordförande för Pennsylvania Radiological Society. Han granskar manuskript inom bröst- och gynekologisk avbildning för American Journal of Roentgenology.

Tilläggsresurser om ITN för information om avbildning av bröst och teknik för täta bröst

VIDEO: Personalized Breast Screening and Breast Density

Ny teknik och kliniska data inom bröstavbildning (artiklar från 2017)

VIDEO: Framsteg och trender inom bröstbildtagning

Trender inom bröstbildtagning

Förståelse av täta bröst

Tät bröstvävnad: Kompletterande avbildning

Brösttäthet: Kompletterande avbildning

Brösttäthet: Kompletterande avbildning: Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Kombinerad screening med ultraljud och mammografi jämfört med enbart mammografi hos kvinnor med förhöjd risk för bröstcancer. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammografisk täthet och risk och upptäckt av bröstcancer. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Jämförelse mellan screeningmammografi, fysisk undersökning och bröstundersökning samt utvärdering av faktorer som påverkar dem: en analys av 27 825 patientutvärderingar. Radiology 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Grundläggande fysik och tvivel om förhållandet mellan mammografiskt bestämd vävnadstäthet och risk för bröstcancer. Radiology 2008; 246:348-353.
– Legislative update. www.AreYouDenseAdvocacy.org, Feb 22, 2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246:376-383.
– Ravn K. Brösttäthet kopplad till cancerrisk. Los Angeles Times, Jun 21, 2010.
– Sickles EA. Wolfe mammografiska parenkymmönster och risk för bröstcancer. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Bröstmönster som ett index för risken att utveckla bröstcancer. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.