Femoroacetabular Impingement: En patientguide om rörlighet och artroskopi Femoroacetabular Impingement: En patientguide om höftledens rörlighet och artroskopi

1. Anatomi av höftleden
2. Femoroacetabulärt impingement och höftledens rörlighet
3. Konservativ (icke-kirurgisk) behandling av femoroacetabulärt impingement
4. Hips artroskopi vid behandling av Femoroacetabular Impingement
5. Slutsats

Höftledens anatomi

Hofsleden är en ”kula och fäste”-led som sitter där lårbenet (femur) möter bäckenbenet. Lårbenets övre segment (”huvud”) är en rund kula som passar in i det hålrum i bäckenbenet som bildar foten, även kallad acetabulum. Kulan hålls normalt i foten av mycket kraftiga ligament som bildar en komplett hölje runt ledkapseln.

Både kulan och foten är täckta av ett lager glatt brosk, vart och ett ca 1/8 tum tjockt. Brosket fungerar som en svamp som dämpar leden och gör det möjligt för benen att glida mot varandra med mycket liten friktion. Dessutom ökas djupet på acetabulum (ficka) av en fibrokartilaginös kant som kallas labrum och som kantar fickans kant och håller fast lårbenshuvudet och håller fast det i leden. Labrum fungerar som en ”o-ring” eller en packning för att säkerställa att kulan passar in i foten.

Hoftens anatomi

Femoroacetabulärt impingement och höftrörlighet

Vad är femoroacetabulärt impingement?

Femoroacetabulärt impingement uppstår när kulan (lårbenshuvudet) inte har sitt fulla rörelseomfång i sockeln (bäckenets acetabulum).

Impingement i sig självt är den för tidiga och felaktiga kollisionen eller stöten mellan lårbenshuvudet och/eller lårbenshalsen och acetabulum. Detta orsakar förutom smärta även ett minskat rörelseomfång i höftleden. Femoroacetabulärt impingement är oftast ett resultat av överflödigt ben som har bildats runt lårbenshuvudet och/eller lårbenshalsen, även känt som ”cam”-impingement. Femoroacetabulärt impingement uppstår också ofta på grund av att acetabulära kanten (foten) växer för mycket, vilket också kallas ”pincer”-impingement, eller när foten är vinklad på ett sådant sätt att det uppstår onormala stötar mellan lårbenet och acetabulära kanten.

A)	Normal höftled
B)	Cam impingement
C)	Pincer impingement
D)	Kombination av cam och pincer impingement

Källa:

Vad händer inuti en höftled som har impingement?

När det extra benet på lårbenshuvudet och/eller lårbenshalsen träffar acetabulumkanten kan brosket och labrummet som kantar acetabulum skadas.

Det extra benet kan synas på röntgenbilder som en till synes mycket liten ”bula”. Men när bulan upprepade gånger gnider mot brosket och labrum (som tjänar till att dämpa stöten mellan kulan och foten) kan brosket och labrumet fransa sig eller slitas sönder, vilket resulterar i smärta. När mer brosk och labrum försvinner kommer lårbenets ben att stöta mot bäckenets ben. Detta ”ben mot ben”-begrepp är mest känt som artrit.

Tårar i labrum kan också vikas in i ledutrymmet, vilket ytterligare begränsar höftens rörelse och orsakar ytterligare smärta. Detta liknar det som sker i knäet hos en person med en trasig menisk.

Hur uppstår femoroacetabulärt impingement?

Det extra benet som leder till impingement är ofta ett resultat av normal bentillväxt och utveckling. Cam-type impingement är när en sådan utveckling leder till en bula av ben på lårbenshuvudet och/eller lårbenshalsen.

Normal utveckling kan också leda till att acetabulärkanten växer över, eller pincer-type impingement. Höfttrauma (fall på höften) kan också leda till impingement. Rivningar av labrum och/eller brosk är ofta resultatet av idrottsaktiviteter som innebär upprepade svängningsrörelser eller upprepad höftböjning.

MRI av en normal höft med intakt labrum

MRI av en höft med riven labrum

Vilka vanliga symtom är förknippade med impingement?

Impingement kan visa sig när som helst mellan tonåren och medelåldern. Många människor märker först en smärta i framsidan av höften (ljumsken) efter långvarigt sittande eller gående. Det är också svårt att gå i uppförsbacke.

Smärtan kan vara en jämn och matt värk eller en fångande och/eller skarp, poppande känsla. Smärtan kan också kännas längs sidan av låret och i skinkan.

Hur diagnostiseras impingement?

Medicinska bilder i form av röntgen och magnetisk resonanstomografi (MRT) är avgörande för att diagnostisera femoroacetabulärt impingement. Röntgen kan avslöja ett överskott av ben på lårbenshuvudet eller lårbenshalsen och på acetabulärkanten. En MRT kan avslöja fransar eller revor i brosket och labrum.

Konservativ (icke-kirurgisk) behandling av femoroacetabulärt impingement

Non-kirurgisk behandling bör alltid övervägas först vid behandling av femoroacetabulärt impingement. Femoroacetabulärt impingement kan ofta lösas med vila, ändring av beteende och sjukgymnastik och/eller antiinflammatorisk behandling. Sådana konservativa behandlingar har varit framgångsrika när det gäller att minska smärtan och svullnaden i leden.

Om smärtan kvarstår är det ibland nödvändigt att skilja mellan smärta som strålar från höftleden och smärta som strålar från nedre delen av ryggen eller buken. En beprövad metod för att skilja mellan de två är att injicera höften med en steroid och smärtstillande medel.

Injektionen åstadkommer två saker: För det första, om smärtan verkligen kommer från höftleden ger injektionen patienten smärtlindring. För det andra tjänar injektionen till att bekräfta diagnosen. Om smärtan är ett resultat av femoroacetabulärt impingement bekräftar en höftinjektion som lindrar smärtan att smärtan kommer från höften och inte från ryggen.

Höftartroskopi vid behandling av femoroacetabulärt impingement

Historia om höftartroskopi

Arthroskopi av höftleden beskrevs för första gången på 1970-talet och förfinades sedan ytterligare i slutet av 1980-talet och början av 1990-talet. De senaste framstegen i utvecklingen av kirurgisk utrustning har gjort det möjligt för ortopediska kirurger att behandla tillstånd som traditionellt antingen ignorerades eller behandlades med ett öppet ingrepp. Ingreppet har varit populärt i Europa sedan början av 1990-talet, men vann popularitet i USA på senare tid, i slutet av 1990-talet och början av 2000-talet.

På grund av dess bristande popularitet i USA har få ortopedkirurger avancerad utbildning i höftartroskopi. I takt med att ingreppet blir mer accepterat och mer populärt utbildas dock fler och fler kirurger inom detta område av ortopedisk kirurgi.

Varför har höftartroskopi utvecklats långsamt?

Höftartroskopi har utvecklats långsammare än artroskopi av andra leder (t.ex. knäet och axeln), eftersom höften ligger mycket djupare i kroppen och därför är mindre lättillgänglig. Eftersom höften är en led av typen ”kula och ficka” är det dessutom nödvändigt att använda sig av drag för att exponera leden tillräckligt mycket för att få in de kirurgiska instrumenten i leden utan att orsaka ytterligare skador på brosket och labrum.

Vad händer under en höftledsartroskopi?

Höftledsartroskopi är ett minimalt invasivt ingrepp. Användningen av ett artroskop innebär att ingreppet görs med hjälp av 2-3 små snitt (cirka 1/4-1/2 tum långa) i stället för en mer invasiv ”öppen” operation som skulle kräva ett mycket större snitt. Dessa små snitt, eller ”portaler”, används för att föra in de kirurgiska instrumenten i leden.

Med hjälp av andra framsteg inom artroskoptekniken ger flödet av saltlösning genom leden under ingreppet kirurgen en utmärkt visualisering. Kirurgen får också hjälp av fluoroskopi, en bärbar röntgenapparat som används under operationen för att se till att instrumenten och artroskopet sätts in på rätt sätt.

En patient som förbereds för dragning

Placering av snitt och instrument för ingreppet

Instrumenten innefattar ett artroskop, som är en lång tunn kamera som gör det möjligt för kirurgen att se insidan av leden, och en mängd olika ”rakhyvlar” som gör det möjligt för kirurgen att skära bort (debride) det utfransade brosket eller labrum som orsakar smärtan. Rakmaskinen används också för att raka bort den eller de benknölar som är ansvariga för brosk- eller labralskadan.

Förutom att ta bort fransig vävnad och lösa kroppar i leden kan man ibland borra hål i fläckar av naket ben där brosket har gått förlorat. Denna teknik kallas ”mikrofrakturering” och främjar bildandet av nytt brosk där det har gått förlorat.

Införandet görs normalt som en ”öppen” operation, vilket innebär att patienten genomgår operationen på morgonen och kan gå hem samma dag. Normalt sett är patienten under regionalbedövning. Under regionalbedövning är patienten bedövad endast från midjan och nedåt och behöver inte ha någon andningsrör.

Vad är återhämtningstiden i samband med höftartroskopi?

Efter ingreppet får patienterna normalt kryckor att använda under de första 1-2 veckorna för att minimera viktbärandet. Ett postoperativt möte hålls normalt en vecka efter operationen för att ta bort suturer. Efter detta möte börjar patienten normalt en sjukgymnastik som förbättrar styrka och flexibilitet i höften.

Efter sex veckors sjukgymnastik kan många patienter återuppta normala aktiviteter, men det kan ta 3-6 månader innan man inte upplever någon ömhet eller smärta efter fysisk aktivitet. Eftersom ingen patient är den andra lik, är det nödvändigt med regelbundna postoperativa möten med ens kirurg för att formulera den bästa möjliga återhämtningsplanen.

Vem gynnas av höftartroskopi och vilka komplikationer kan uppstå?

Efter en kombination av fysiska och diagnostiska undersökningar bedöms patienterna vara lämpliga för höftartroskopi från fall till fall. Patienter som svarar bäst på höftartroskopi är aktiva individer med höftsmärta, där det finns en möjlighet att bevara den mängd brosk som de fortfarande har kvar. Patienter som redan har drabbats av betydande broskförlust i leden kan vara bättre lämpade att genomgå en mer omfattande operation, som kan innefatta en höftledsplastik.

Studier har visat att 85-90 % av patienter som genomgår höftledsartroskopi återgår till idrott och andra fysiska aktiviteter på samma nivå som de hade innan de fick höftsmärta och impingement. Majoriteten av patienterna blir helt klart bättre, men det är ännu inte klart i vilken utsträckning ingreppet stoppar artritförloppet. Patienter som har underliggande skelettdeformiteter eller degenerativa tillstånd kanske inte upplever lika stor lindring av ingreppet som en patient med enkel impingement.

Som med alla kirurgiska ingrepp kvarstår en liten sannolikhet för komplikationer i samband med höftartroskopi. En del av riskerna är relaterade till användningen av dragkraft. Traktion krävs för att distrahera och öppna upp höftleden för att möjliggöra införandet av kirurgiska instrument. Detta kan leda till smärta i muskler och mjukvävnad efter operationen, särskilt runt höften och låret. Tillfällig domning i ljumsken och/eller låret kan också bli följden av långvarig dragning. Dessutom finns det vissa neurovaskulära strukturer runt höftleden som kan skadas under operationen, liksom risken för en dålig reaktion på anestesin.

Slutsats

Höjartroskopi är indicerad när konservativa åtgärder misslyckas med att lindra symtom relaterade till femoroacetabulärt impingement, ett tillstånd som har varit dåligt förstått och underbehandlat tidigare. Framsteg har gjort höftartroskopi till ett säkert och effektivt alternativ till öppen höftkirurgi, vilket är en enorm fördel vid behandling av tidiga höfttillstånd som i slutändan kan utvecklas till artrit i slutstadiet. Hovkirurgerna vid Hospital for Special Surgery har specialutbildning och stor erfarenhet för att utföra höftartroskopi på ett skickligt sätt och med dokumenterat lyckat resultat.

Uppdaterad: Uppdaterad: 12/9/2009

Författare

Struan H. Coleman, MD, PhD
Associate Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College

>