Faktablad om invasiv Haemophilus influenzae-sjukdom

Haemophilus influenzae, en gramnegativ koccobacillus, delas in i oinkapslade (icke-typbara) och inkapslade stammar. De senare delas vidare in i serotyper, där Haemophilus influenzae serotyp b är den mest patogena för människor, ansvarig för luftvägsinfektioner, ögoninfektioner, sepsis och meningit. Haemophilus influenzae serotyp b (Hib) är den vanligaste orsaken till bakteriell hjärnhinneinflammation hos barn i åldern två månader till fem år i de länder där det inte finns några lämpliga vaccinationsprogram. Barn börjar visa symptom på meningit efter en trolig inkubationstid på 2-4 dagar och de kliniska manifestationerna tenderar att utvecklas snabbt. Även med adekvat och snabb antibiotikabehandling kan dödligheten uppgå till 10 % av fallen. Vaccinprofylax är därför av största vikt för att skydda barnen.

Faktablad

Haemophilus influenzae typ b (Hib) är en obligatorisk humanpatogen och en viktig orsak till invasiva bakterieinfektioner hos både barn och vuxna, med den högsta incidensen bland små barn. Ett effektivt och säkert vaccin mot Hib har funnits tillgängligt sedan 1980-talet och de flesta men inte alla EU:s medlemsstater har inkluderat Hib-vaccin i sina nationella vaccinationsprogram. De flesta invasiva Hib-infektioner kan förebyggas med vaccinering, och där vaccinering mot Hib har använts har den dramatiskt minskat antalet invasiva Hib-sjukdomar hos små barn.

Patogenen

• Haemophilus influenzae typ b är en inkapslad, immotil och icke-sporbildande gramnegativ koccobacillus.

• H. influenzae delas in i inkapslade och icke-inkapslade stammar. Icke-kapslade stammar kallas ibland ”icke-typbara”.
• Inkapslade stammar uttrycker sex antigeniskt distinkta kapselpolysackarider som klassificeras som serotyperna a till f.
• Serotyp b (Hib) har en polysackaridkapsel av polyribosylribitolfosfat (PRP) som är en viktig virulensfaktor.
• PRP-kapseln skyddar organismen från fagocytos i avsaknad av antikapsulära antikroppar och underlättar penetrationen till blodomloppet och cerebrospinalvätskan.
• Människor är den enda kända reservoaren för Hib.

Kliniska drag och följder

• Haemophilus influenzae typ b orsakar lunginflammation, blodförgiftning, hjärnhinneinflammation, epiglottitis, septisk artrit, cellulit, otitis media och purulent perikardit samt mindre vanliga invasiva infektioner som endokardit, osteomyelit och peritonit.
• Haemophilus influenzae typ b-infektioner är kliniskt omöjliga att skilja från infektioner orsakade av andra bakterier.
• EU:s falldefinition av invasiv Hib-infektion (2002/253/EG) för rapportering av smittsamma sjukdomar till gemenskapsnätverket finns här. Före den utbredda immuniseringen var Hib den vanligaste orsaken till bakteriell hjärnhinneinflammation hos barn i Europa och är fortfarande den främsta orsaken till sjuklighet och dödlighet i samband med hjärnhinneinflammation i ovana befolkningar runt om i världen.
• Den högsta incidensen av invasiv Hib i ovana befolkningar finns i åldersgruppen 6-24 månader. Detta förklaras av det passiva skyddet från moderns antikroppar under de första levnadsmånaderna och den förbättrade naturliga immuniteten efter två års ålder.
• Symtom och tecken på Hib-meningit kan inte särskiljas från andra orsaker till bakteriell meningit och omfattar feber, huvudvärk, fotofobi, nackstelhet, kräkningar och förändrat mentalt tillstånd. Svåra fall kan leda till kramper och koma. Spädbarn uppvisar ofta mindre karakteristiska symtom, t.ex. kräkningar, vägran att äta och irritabilitet. I allvarliga fall kan hypotoni, en spänd eller utbuktande fontanell, ett högt eller stönande skrik och kramper uppstå.
• Haemophilus influenzae typ b meningit har en dödlighetskvot på omkring 5 % i industrialiserade länder, men kan vara så hög som 40 % i utvecklingsländer. Risken för följder är hög och 10-15 % av de överlevande utvecklar allvarliga långtidskomplikationer, inklusive cerebral pares, hydrocefalus, epilepsi, blindhet och bilateral sensorineural dövhet. Ytterligare 15-20 % får mindre allvarliga långtidsföljder såsom partiell dövhet, beteende- och inlärningssvårigheter samt tal- och språkproblem.
• Septikemi är den näst vanligaste presentationen och står för omkring en fjärdedel av alla bekräftade fall av invasiv Hib-sjukdom, och kan drabba alla åldrar.
• Haemophilus influenzae typ b är en viktig orsak till luftvägsinfektioner i barndomen och randomiserade kontrollerade vaccinsonderingsstudier har beräknat att Hib är ansvarig för 21-47 % av radiologiskt bekräftad pneumoni hos barn. Det finns stora variationer mellan olika befolkningsgrupper i den registrerade incidensen av både Hib-pneumoni och hjärnhinneinflammation, och en stor studie från ön Lombok i Indonesien visade inte på något skydd mot lunginflammation från det konjugerade Hib-vaccinet.
• Epiglottit är en livshotande medicinsk nödsituation; resultatet av en infektion i epiglottis och omgivande vävnader som stör luftflödet. Den högsta incidensen är i åldersgruppen 5-10 år. Patienterna presenterar sig vanligtvis akut med en kort historia av hög feber, tachypné, inspiratorisk stridor och överdriven dregling. Intubation och ibland en akut trakeotomi kan krävas för att förhindra luftvägsobstruktion och död.
• Andra, mindre vanliga, kliniska manifestationer av invasiv Hib-sjukdom inkluderar cellulit, septisk artrit, osteomyelit och perikardit.

Epidemiologi

• Haemophilus influenzae typ b är ansvarig för 95 % av alla invasiva H. influenzae-infektioner hos ovaccinerade befolkningar och är en viktig orsak till allvarliga och ibland dödliga infektioner, särskilt hos små barn.
• Rutinmässig immunisering har resulterat i en anmärkningsvärd minskning av allvarlig Hib-sjukdom och har praktiskt taget eliminerat Hib-meningit bland vaccinerade spädbarn och små barn.
• Världshälsoorganisationen uppskattar att Hib orsakar tre miljoner episoder av allvarlig sjukdom och 400 000 dödsfall årligen i världen. De flesta fallen inträffar bland ovaccinerade barn och i ekonomiska utvecklingsländer.
• Ålder är en viktig riskfaktor för invasiva Hib-infektioner, och barn yngre än fem år löper störst risk att drabbas av Hib-sjukdom i ovaccinerade befolkningar. Två tredjedelar av fallen inträffar hos barn under två år och den högsta incidensen är vid 10-12 månader.
• Under tiden före vaccinet uppskattades den kombinerade årliga genomsnittliga incidensen av invasiv Hib-sjukdom hos barn under fem år till 40 per 100 000 invånare i Asien, 41 per 100 000 invånare i Europa, 60 per 100 000 invånare i Latinamerika och 88 per 100 000 invånare i USA. Det fanns dock en stor variation mellan olika befolkningsgrupper inom de olika regionerna.
• Ethnicitet är en riskfaktor för vissa befolkningsgrupper: Amerikanska indianer, inuiter, svarta afrikaner, melanesier och afroamerikaner löper en ökad risk för invasiva Hib-infektioner. Om detta beror på verkligt biologiska skillnader eller andra faktorer är inte klart.
• Medicinska tillstånd som leder till immunosuppression ökar risken för Hib-infektion. Hemoglobinopatier, aspleni, antikroppsbrist, maligniteter och hiv-infektion är alla förknippade med ökad incidens av invasiv Hib-sjukdom.
• Sammatning skyddar mot Hib hos barn yngre än sex månader, och bröstmjölk har visat sig innehålla sekretoriska antikroppar mot Hibs PRP-kapsel.
• Andra riskfaktorer för invasiv Hib-sjukdom hos barn är bland annat låg socioekonomisk status, stor hushållsstorlek och trängsel. Daghemsbesök har förknippats med ökad risk för invasiv Hib-sjukdom hos barn yngre än två år.
• Hib-vaccination i barndomen resulterar i ett skydd för besättningen. Immunisering minskar oro-faryngealt Hib-bärarskap hos vaccinerade barn och minskar därmed exponeringen för och överföringen av Hib till ovaccinerade individer.
• Information om förekomsten av invasiv Hib-sjukdom i Europa har sedan 1999 sammanställts av European Union Invasive Bacterial Infections Surveillance (EU-IBIS) som sedan 2007 samordnas av ECDC. Uppgifterna presenteras i ECDC:s årliga epidemiologiska rapport om smittsamma sjukdomar i Europa som finns tillgänglig här.
• Det finns inga belägg för att andra stammar än typ b-stammar skulle ha ersatt Hib som orsak till invasiva infektioner efter massvaccinering med konjugat mot Hib.

Transmission

• Inkubationstiden är inte känd, men mottagliga individer utvecklar vanligen sjukdom inom sju dagar efter att ha exponerats för Hib.
• Hib-bärare är smittsamma så länge organismerna finns i nasofarynx, vilket kan vara under en längre period även utan näsflöde.
• Transmission från person till person sker genom respiratoriska droppar, men infektion kan också förvärvas genom kontakt med infekterade respiratoriska utsläpp.
• Under tiden före vaccinet var barn yngre än fem år de primära reservoarerna för Hib, med nasofaryngeala koloniseringsfrekvenser på 3-9 %.
• Hib-konjugatvaccinet är mycket effektivt när det gäller att utrota asymtomatisk bärarskap av Hib, och i länder som rutinmässigt vaccinerar mot Hib i spädbarnsåldern är vaccinerade barn sällan koloniserade.
• Äldre barn och vuxna har större sannolikhet att hysa organismen och kan fungera som en primär reservoar för överföring av Hib till mottagliga individer.
• Observationsstudier under tiden före vaccineringen rapporterade att hushålls- och daghemskontakter till ett fall av invasiv Hib-sjukdom hade en betydligt ökad risk att utveckla infektionen jämfört med den allmänna befolkningen. Riskgrupperna var dock främst barn yngre än fem år och immunsupprimerade personer.
• Den sekundära angreppsfrekvensen tycks vara lägre för daghemskontakter än för hushållskontakter.
• Människor är de enda kända reservoarerna för Hib.

Förebyggande

• Immunisering är den enda folkhälsoinsats som kan förebygga majoriteten av allvarliga Hib-sjukdomar.
• Hib-konjugatvaccinet, som består av polysackariden polyribosylribitolfosfat (PRP) från Hib-kapseln som är konjugerad till en proteintransportör, förhindrar invasiv Hib-sjukdom och minskar bärarskap i näs- och svalg.
• Världshälsoorganisationen rekommenderar att Hib-konjugatvaccin ska ingå i alla rutinmässiga vaccinationsprogram för barn med en primär serie på tre doser som ges samtidigt med difteri, stelkramp och kikhosta-vaccin. En boostering under det andra levnadsåret ökar skyddet.
• En engångsdos är tillräcklig hos barn över 12 månader som inte har fått sin primära Hib-vaccination i spädbarnsåldern.
• De flesta men inte alla europeiska länder har inkluderat Hib-konjugatvaccin i sina rutinmässiga vaccinationsprogram för barn. De nationella vaccinationsprogrammen finns här.
• Hushållskontakter till ett fall av invasiv Hib har en ökad risk för sjukdom. Barn under 4 år och personer med ökad risk för Hib-infektion bör få kemoprofylax med rifampicin. Ovaccinerade barn bör vaccineras med Hib-konjugatvaccin.
• Barn som behandlas för invasiv Hib-sjukdom bör få sina Hib-antikroppsnivåer kontrollerade efter tillfrisknandet och få vaccinering vid behov. Om testning av Hib-immunitet inte är ett alternativ bör barn under två år vaccineras efter en episod av invasiv Hib-sjukdom.
• Nationella riktlinjer bör konsulteras för hantering av fall och kontakter av invasiv Hib-sjukdom. Andra användbara referenser är Immunisation against infectious diseases – The Green Book National Health Service UK och ”The Red Book” som publiceras av American Academy of Pediatrics.
• Patienter som behandlas med intravenösa antibiotika som är effektiva mot Hib är inte längre smittsamma efter 24 timmar.
• Familjer till barn som går i samma förskola eller grundskola som en patient med invasiv Hib bör uppmanas att söka läkarhjälp om deras barn mår dåligt.
• Vid ett utbrott (två eller fler fall av Hib-sjuka inom 120 dagar) i en förskola eller grundskola bör kemoprofylax erbjudas till alla rumskontakter, inklusive personal. Alla ovaccinerade och delvis vaccinerade barn bör fullfölja sin primära immunisering.

Hantering och behandling

• Tredje generationens intravenösa cefalosporiner, inklusive cefotaxim och ceftriaxon, är den empiriska behandlingen av förstahandsvalet vid misstänkta invasiva bakterieinfektioner och är mycket effektiva mot Hib.
• Det adjuvanta dexametasonet, särskilt om det ges före eller tillsammans med den första antibiotikadosen, minskar risken för långtidsföljder hos patienter med Hib-meningit.
• Enbart ampicillin bör inte användas vid misstänkta invasiva bakterieinfektioner på grund av de höga resistensnivåerna.

Anmärkning: Informationen i detta faktablad är avsedd som allmän information och ska inte användas som ersättning för vårdpersonalens individuella sakkunskap och bedömning.

Bibliografi

Barbour ML, Mayon-White RT, Coles C, Crook DW, Moxon ER. The impact of conjugate vaccine on carriage of Haemophilus influenzae type b. J Infect Dis 1995; 171(1):93-98.
Broome CV. Epidemiologi för Haemophilus influenzae typ b-infektioner i USA. Pediatr Infect Dis J 1987; 6(8):779-782.
Chaudhuri A. Adjunctive dexametasonbehandling vid akut bakteriell meningit. Lancet Neurol 2004; 3(1):54-62.
EU-kommissionen. Europeiska unionens kommissionsbeslut av den 28 april 2008 – Falldefinitioner för infektionssjukdomar. Official Journal of the European Union 2008; 159:46-90.
Fortnum H, Davis A. Hearing impairment in children after bacterial meningitis: incidence and resource implications. Br J Audiol 1993; 27(1):43-52.
Grimwood K, Anderson VA, Bond L, Catroppa C, Hore RL, Keir EH et al. Adverse outcomes of bacterial meningitis in school-age survivors. Pediatrics 1995; 95(5):646-656.
Istre GR, Conner JS, Broome CV, Hightower A, Hopkins RS. Riskfaktorer för primär invasiv Haemophilus influenzae-sjukdom: ökad risk för daghemsplacering och hushållsmedlemmar i skolåldern. J Pediatr 1985; 106(2):190-195.
Ladhani S, Neely F, Heath PT, Nazareth B, Roberts R, Slack MP, et al. Rekommendationer för förebyggande av sekundär sjukdom orsakad av Haemophilus influenzae typ b (Hib). The Journal of infection. 2009 Jan;58(1):3-14.
Ladhani S, Ramsay ME, Chandra M, Slack MP. Inga bevis för att Haemophilus influenzae-serotyper byts ut i Europa efter införandet av det konjugerade Hib-vaccinet. Lancet Infect Dis 2008; 8(5):275-276.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY et al. Dexametason som tilläggsbehandling vid bakteriell meningit. En metaanalys av randomiserade kliniska prövningar sedan 1988. JAMA 1997; 278(11):925-931.
McVernon J, Howard AJ, Slack MP, Ramsay ME. Vaccinationens långsiktiga inverkan på bärarskap av Haemophilus influenzae typ b (Hib) i Storbritannien. Epidemiol Infect 2004; 132(4):765-767.
McVernon J, Slack MP, Ramsay ME. Förändringar i epidemiologin för epiglottit efter införandet av konjugatvaccin mot Haemophilus influenzae typ b (Hib) i England: en jämförelse av två datakällor. Epidemiol Infect 2006; 134(3):570-572.
McVernon J, Trotter CL, Slack MP, Ramsay ME. Trender för Haemophilus influenzae typ b-infektioner hos vuxna i England och Wales: övervakningsstudie. BMJ 2004; 329(7467):655-658.
Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet Infect Dis 2008; 8(7):435-443.
Obonyo CO, Lau J. Efficacy of Haemophilus influenzae type b vaccination of children: a meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(2):90-97.
Ogle JW, Rabalais GP, Glode MP. Varaktigheten av faryngeal bärarskap av Haemophilus influenzae typ b hos barn som lagts in på sjukhus med systemiska infektioner. Pediatr Infect Dis 1986; 5(5):509-511.
Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev 2000; 13(2):302-317.
Plotkin S, Orenstein WA. Haemophilus influenzae-vacciner. Vaccines. 5th ed. WB Saunders Company; 2008.
Redmond SR, Pichichero ME. Hemophilus influenzae typ b-sjukdom. En epidemiologisk studie med särskild hänvisning till daghem. JAMA 1984; 252(18):2581-2584.
Shapiro ED, Ward JI. The epidemiology and prevention of disease caused by Haemophilus influenzae type b. Epidemiol Rev 1991; 13:113-142.Tsang R. Capsule switching and capsule replacement in vaccine-preventable bacterial diseases. Lancet Infect Dis 2007; 7(9):569-570.