Juli 2016 Issue
Digestive Wellness: Av Kate Scarlata, RDN
Vid Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 S. 10
När människans inre rörsystem saktar ner, visar sig förstoppning genom sällan förekommande avföring, hårda, torra avföringsrörelser och/eller en känsla av ofullständig tömning. Kronisk förstoppning är ett omfattande kliniskt problem, som förekommer hos ungefär en av fem personer i världen och står för minst 8 miljoner årliga besök hos amerikanska vårdgivare.1
Chronisk idiopatisk förstoppning (CIC) och den irriterande tarmsubtypen förstoppningspräglat irritabelt tarmsyndrom (IBS-C) är de två primära formerna av kronisk förstoppning. IBS är en försvagande, smärtsam gastrointestinal (GI) sjukdom som förekommer hos 10 till 15 % av nordamerikanerna. IBS-C står för cirka 5 % av dem som lider av detta tillstånd.2
Och även om IBS-C och CIC-symtomen (gaser, uppblåsthet, ansträngning vid elimination och hårda avföringar) vanligtvis klassificeras som olika sjukdomar, överlappar de ofta varandra och stör livskvaliteten. Den viktigaste skillnaden är att smärta ofta förekommer vid IBS-C. ”Förstoppning är ofta en bristvara när det gäller dess effekt på patienterna. Det är verkligen inte ett ämne som folk vill tala om. Ändå kan förstoppning ha en djupgående inverkan på patientens välbefinnande och förmåga att fungera”, säger William Chey, MD, professor i gastroenterologi vid University of Michigan. ”Folk tror ofta att diarré har större inverkan på patienterna än förstoppning. Egentligen skulle jag vilja hävda motsatsen. Diarré är ett stort problem när den får en person att känna ett behov av att röra på tarmarna och när de avger diarré. Å andra sidan får förstoppning människor att känna sig sjuka hela tiden – besvär som buksmärtor, uppblåsthet, gaser, känslan av att man måste gå men inte kan, förekommer hela dagen och hela natten.”
Bidrag till förstoppning
Konstipation kan förekomma som en sekundär systemisk effekt via motilitetsstörningar vid diabetes och hypotyreos och neurologiska effekter vid Parkinsons sjukdom, ryggmärgssjukdomar och stroke. Olika läkemedel, inklusive kalciumantagonister för högt blodtryck och opioider för kronisk smärta, är kopplade till förstoppande biverkningar.3
Förändringar i tarmens mikrobiota spelar också en roll. Gas som produceras som mikrobiella fermentationsändprodukter kan förändra tarmrörelserna. Förhöjda halter av metan och vätgas är förknippade med långsam respektive snabb passage av tarmen.4 ”Metan är en gas som produceras av vissa bakterier i tarmen, och metangasen i sig kan sakta ner tarmrörelserna”, säger Mark Pimentel, MD, chef för programmet och laboratoriet för gastrointestinal motilitet vid Cedars-Sinai Medical Center i Los Angeles. ”Vi vet att ju mer metan som produceras, desto mer förstoppad är personen. Det är nu känt att om man gör sig av med metan med antibiotika förbättras förstoppningen vid IBS.”
Istället för att utrota de mikrober som producerar metan med hjälp av antibiotika pågår nya läkemedelsförsök för att bedöma nyttan av att helt enkelt begränsa produktionen av metan via mikrobiell jäsning. Dessutom kan avföringsstörningar som dyssynergisk avföring, som inträffar när musklerna i ändtarmen drar ihop sig i stället för att slappna av under en tarmrörelse, vara en orsak till ofullständig tömning. Behandlingar för defekationsstörningar inkluderar biofeedback och sjukgymnastik.
Constipation Tool Box
Dietstrategier för att hjälpa den förstoppade patienten inkluderar att öka selektiva fiberkällor och vätskeintag; att äta tre måltider per dag; ett försök med låg-FODMAP-diet (fermenterbara oligo-di-monosackarider och polyoler), som är reducerad i vissa fermenterbara kortkedjiga kolhydrater; och/eller ett försök med probiotika. Regelbunden fysisk aktivitet kan också främja tarmmotiliteten. Kost med låga FODMAP-värden är en evidensbaserad kostmetod för att hantera symtom på IBS, som inkluderar en subtyp av förstoppning. Det är en tredelad eliminationsdiet; i den inledande fasen tas livsmedel med hög FODMAP-halt bort från kosten i ett försök att lugna GI-symtomen. Den andra fasen innebär att man metodiskt återinför FODMAPs i kosten för att identifiera vilka FODMAPs som utlöser symtomen. Den tredje fasen är en mindre modifierad låg-FODMAP-kost. Målet med denna långsiktiga fas är att hantera symtomen samtidigt som kosten liberaliseras så mycket som möjligt utan att förvärra gastrointestinala besvär. Dieten har visat sig hantera symtomen hos 70-75 % av dem som lider av IBS.5
Nedan följer flera tips som dietister kan föreslå patienter som lider av förstoppning:
– Hydrera. Att konsumera tillräckligt med vätska är en modifierbar faktor som kan förbättra förstoppning.6 Uppmuntra till vätska vid varje måltid och under transport till och från arbete, skola eller andra aktiviteter.
– Ät regelbundet. Att äta inducerar gastro-kolisk reflux, vilket stimulerar tarmrörelser som kan lindra förstoppning.
– Öka fibermängden. Att öka intaget av en mängd olika fibrer ger hälsofördelar som t.ex. att bulla avföringen, påskynda transittiden och ge näring åt hälsosamma probiotiska tarmbakterier. Psylliumskalen som fibertillskott har några av de bästa bevisen för att stödja dess användning.7 Partiellt hydrolyserat guarkärnmjöl (PHGG), en vattenlöslig fiber med prebiotisk aktivitet, har också några av de bästa studierna som stöder dess användning för att lindra förstoppning, eftersom det förbättrar transittiden och avföringens konsistens och stimulerar tillväxten av gynnsamma tarmmikrober, t.ex. bifidobakterier och butyratproducerande flora.8,9
– Lägg till motion. Promenader och andra typer av motion som tillför viktbärande, skakande rörelser till kroppen kan stimulera motiliteten.
– Lyssna på kroppen. Patienterna bör uppmuntras att lyssna på sin kropp när lusten att röra på tarmarna uppstår i stället för att vänta till senare. Vatten återabsorberas i tjocktarmen, och ju längre avföringen stannar kvar, desto torrare eller svårare blir den att passera.
– Få odling. Probiotika kan minimera förstoppning, även om den exakta mekanismen är okänd. Probiotika med de bästa bevisen för att hjälpa till att hantera förstoppning är Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3 och B animalis.10,11 Eftersom probiotikavetenskapen är komplex och fortfarande i sin linda, behövs mer övertygande forskning som visar effektiva probiotiska stammar, dosering och behandlingstid.
– Minska mängden fermenterbara kolhydrater. Att prova en låg-FODMAP-diet kan hjälpa IBS-C-patienter genom att minska smärta, gasproduktion, uppblåsthet och kanske förbättra avföringens konsistens.5
Primer om fibrer
Fiber definieras i allmänhet som en kolhydrat som inte hydrolyseras eller absorberas i den övre delen av mag-tarmkanalen. Fiber finns i många olika former och varierar i vattenlöslighet, fermenterbarhet och polymeriseringsgrad. När det gäller fördelarna för matsmältningen är lösliga fibrer – som finns i havre, chiafrön och bönor – mjukar upp avföringen genom att skapa en gelliknande konsistens, vilket fungerar som ett fyllnadsmedel. Olika källor till lösliga fibrer kan påverka gasproduktionen i tjocktarmen och – beroende på fiberns kedjelängd – bidra till gastrointestinala symtom som uppblåsthet och överdriven gasbildning. Olösliga fibrer, som de som finns i frukt- och grönsaksskal, fermenteras dåligt (mindre gasproduktion) och påskyndar transittiden. Få studier har dock utförts noggrant på IBS-patienter för att visa dess inverkan på förstoppning.
På grund av tarmflorans natur och tarmens känslighet för luminal distension – som en slutprodukt av gasproduktion – beror toleransen för fibrer på individen. Många människor kan tolerera en blandning av fibrer för att maximera dess många hälsofördelar, inklusive normala kolesterol- och blodsockernivåer och bibehållande av en hälsosam vikt. IBS-patienter kan vara mer känsliga för den tarmsträckning som uppstår när rikliga mängder gas produceras via mikrobiell fermentering av fibrer. Det kan dock vara lättare att tolerera fibrer som är förknippade med mindre gasproduktion.
Psyllium- och havrefibrer, lösliga fibrer som kan bidra till en måttlig gasproduktion, har en god laxerande effekt och påskyndar transittiden. Och de kan anses vara ett av de bästa alternativen för att lindra förstoppning, särskilt hos personer med IBS-C.7 PHGG är en reglerande löslig fiber som har en mycket långsam jäsningshastighet, vilket därför resulterar i betydligt mindre gas och uppblåsthet som förknippas med vissa lösliga fibrer.12,13 I likhet med psyllium, havrefibrer och inulin hjälper PHGG till att lindra förstoppning, men till skillnad från de flesta lösliga fibrer leder PHGG inte till diarré utan återställer avföringens innehåll till det normala från ett diarrétillstånd.14 Dessutom visade sig PHGG normalisera tarmvanorna inte bara vid förstoppning utan även hos patienter med IBS-C och diarrédominerande IBS.14
Inlösliga, icke gasproducerande fibertillskott som verkar tolereras väl inkluderar cellulosa och metylcellulosa. Personer som lider av förstoppning uppmanas rutinmässigt att öka sitt fiberintag för att påskynda transittiden.
Låg-FODMAP-kost och förstoppning
Fermenterbara oligosackarider är kortkedjiga fibrer, även kända som FODMAP-subtyperna fruktaner (som finns i vete, lök och vitlök) och galakto-oligosackarider (som finns i baljväxter). Deras lilla storlek och löslighet innebär att fruktaner och galakto-oligosackaridfibrer snabbt fermenteras i den terminala ileum, vilket resulterar i produktion av stora mängder gas.
Enligt en studie från 2014 i Gastroenterology förbättrar en minskning av FODMAPs i kosten, som begränsar vissa kortkedjiga sockerarter och fibrer, symtomen hos IBS-patienter, inklusive både förstoppning och diarré dominerande subtyper5. Huvudforskaren Emma Halmos, PhD, en postdoktoral nutritionsforskare vid The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, det äldsta forskningsinstitutet i Australien, säger: ”Min studie var inte driven för att titta på enskilda undergrupper av IBS, men det var intressant att IBS-personerna från alla fyra undergrupperna såg fördelar av låg-FODMAP-dieten, inklusive självskattad ”tillfredsställelse med avföringskonsistensen”. Eftersom FODMAPs är både gasproducerande och osmotiskt aktiva förväntas patienter med buksmärtor och diarré förbättras. De med förstoppning förbättrades också. Detta kan tillskrivas en minskning av kolongas, luminal distension och kanske därefter förbättrad motilitet utöver nackdelen med minskad naturlig laxerande effekt.”
Den låga FODMAP-dieten vägleds bäst av en kunnig dietist.2
Förbättra utgångsstrategin
Om kostinterventioner endast ger en partiell förbättring hos patienter med förstoppning kan ytterligare utvärdering med patientens primärvårdsläkare eller gastroenterolog vara motiverad. Bidragande problem är bland annat defekationsstörningar (som kan gynnas av sjukgymnastik och biofeedback), bakteriell överväxt i tunntarmen – särskilt med förhöjda metangasvärden (vilket kan motivera antibiotikabehandling) – och läkemedelsbiverkningar (vilket kan motivera ytterligare utvärdering och modifiering).
I vissa fall kan laxermedel som innehåller kemiska stimulantia för att förbättra motiliteten vara nödvändiga. I svårare fall kan receptbelagda läkemedel, såsom linaklotid och lubiprostone, som har både osmotiska och prokinetiska effekter i tjocktarmen, sättas in.
– Kate Scarlata, RDN, är en Massachusetts-baserad dietist och expert på matsmältningshälsa. Hon har ett konsultförhållande med Nestlé Nutrition Health Science i Florham Park, New Jersey.
1. Wald A. Förstoppning: framsteg inom diagnos och behandling. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Systematic review: Dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome in the general population: data from the GECCO study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. Positivitet för metan i andningsluften är vanligare och högre hos patienter med objektivt bevisad fördröjd transitorisk förstoppning. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
5. Halmos, EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. En kost med låg halt av FODMAPs minskar symtomen på irritabel tarm. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Samband mellan lågt kostintag av fibrer och vätskor och förstoppning: bevis från National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber och funktionella gastrointestinala störningar. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polymeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. Partially hydrolyzed guar gum accelerates colonic transit time and improves symptoms in adults with chronic constipation. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. Konsumtion av delvis hydrolyserat guarkärnmjöl stimulerar Bifidobakterier och butyratproducerande bakterier i den mänskliga tjocktarmen. Benef Microbes. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Park KS, et al. Förändring i fekalfloran och effektivitet av kortvarig VSL#3 probiotisk behandling hos patienter med funktionell förstoppning. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotikabehandling vid irritabel tarm. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Faecal fermentation av delvis hydrolyserat guarkärnmjöl. J Funct Foods. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Randomiserad klinisk studie: partiellt hydrolyserat guarkärnmjöl (PHGG) jämfört med placebo vid behandling av patienter med irritabel tarm. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarone G. Role of PHGG as a dietary fiber: a review article. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Informationer
William Chey, MD, har konsultrelationer med Ardelyx i Freemont, Kalifornien, AstraZeneca i London, Storbritannien, Allergan i Parsippany, New Jersey, Ironwood Pharmaceuticals i Cambridge, Massachusetts, Sucampo Pharmaceuticals i Rockland, Maryland, och Takeda i Osaka, Japan.
Mark Pimentel, MD, har konsultrelationer med Commonwealth Labs i Salem, Massachusetts, och Synthetic Biologics i Rockville, Maryland, som en del av utvecklingsprogrammen för att få diagnostik och behandlingar till patienterna.