Fernando Carbonell säger: Först av allt vill jag tacka Dr Carlos Cano för att han skickade detta nya och intressanta fall till oss för att vi skulle få veta vad våra kirurger tycker. Carlos Cano, för att du skickade detta nya och intressanta fall till oss för att få veta vad våra kirurger tycker.
Dr Carlos Cano, i vår enhet skulle vi göra följande:
1.- Dynamisk datortomografi (Valsalva-manöver), tolkad av en duktig radiolog, som kommer att informera oss om väggdefekter, både i den mediala eventrationen och i kolostomibråket, samt om musklernas tillstånd och mängden herniatvolym.
Vid synen av fotografierna verkar det inte som om det finns en förlust av rätten att stanna kvar, men det finns en stor retraktion av rektusmusklerna.
2.- Undersökning av den rektala stumpen, genom koloskopi eller opaka lavemang, för att se dess längd och möjligheterna till anastomos till sigmoideum med självsömnad genom anus. Detta är ofta inte möjligt eller omöjligt på grund av stubbens styvhet och förkortning under dessa två år. Detta skulle ändra strategin för samtidig reparation, eftersom vi skulle reparera bråcken samtidigt som vi lämnar den definitiva kolostomin kvar. Patienten är 62 år gammal och bör vara väl informerad om de möjliga incidenserna och komplikationerna under den postoperativa perioden efter försöket att återskapa en anastomos under olämpliga förhållanden.
3.- Om man beslutar att ingripa och återskapa den anala transiteringen: ”gymnastik” i perineal- och anala området för att få en defekatorisk känsla och retention. Det krävs två år utan analsfinkterfunktion.
4.- Undersökning av huden och dess tillstånd i detalj, vid behov konsultera en plastikkirurg för att se möjligheterna. Det är mycket viktigt att veta att vi kan stänga huden i första hand eller att vi har någon resurs för att undvika infektion eller stängning i andra hand, eftersom protesen kan exponeras om den är subkutan och till och med bli infekterad även om den är submuskulös.
5. (Se förberedelseprotokoll).
6.- När bråcken har identifierats kan två lösningar övervägas:
a) Med återställande av tarmtransit: Eftersom vi vet att den rektala stumpen tillåter anastomos till sigma, skulle vi överväga att reparera den via ett tillträde i mitten av linjen, med adhesiolys, frigöra den rektala stumpen och sigma, frigöra miltvinkeln om det är nödvändigt, och se till att anastomosen är spänningsfri. Vi reparerar väggdefekten med vår komponentseparationsteknik på en eller två nivåer med hjälp av en stor 50 x 50-protes av polypropen eller PVDF.
c) Om det inte är möjligt att återskapa en anastomos reparerar vi bråcken på följande sätt. Intraperitoneal skorstensprotes för kolostomi, flytta den eller inte beroende på om den har fungerat. Separering av komponenterna på en första nivå och med ett snitt i protesen för att göra plats för kolostomin. Två proteser: den som används för att reparera kolostomin och den som används för att reparera väggen.
Vi har presenterat ett fall som lösts med den här tekniken och som kan läsas på vår webbplats: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
och även:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- Jag vill tillägga att allt måste ske med högsta möjliga asepsis, stängning av kolostomin på huden innan den förs in i håligheten, tvätt med antiseptisk lösning, byte av handskar osv. etc. och naturligtvis en bra antibiotikaprofylax med kolonpreparat följt av kraftfull per- och postoperativ antibiotikabehandling.
8.- Om det sker en re-anastomos finns det dränering i Douglas och i närheten av självsömmen. Lojalitet mot patienten före operationen genom att ta upp möjliga incidenter eftersom det är en komplex operation och med många faktorer som kan påverka reparationen negativt.
Som en sista kommentar, i väntan på att se den dynamiska CT:n och beslutet att ta, vill jag tillägga att man måste känna patienten och vara ”där”, beslutet kommer alltid att vara ditt, dr Cano. Jag kan också försäkra er, utan att vara triumfatorisk på något sätt, att våra ärenden har gått bra. Jag kan skicka dig bilder före och efter.
Förmedla kärleksfulla hälsningar från Spanien med all min respekt och tack för ditt intresse.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanien. Hospital La Fe. Wall Surgery)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanien. Hospital La Fe. Cirugía Pared)