Abstract
Vi rapporterar ett fall av en 71-årig man med BPH i anamnesen som presenterade sig med smärta i flanken, feber, frossa, buksmärta och illamående. Han hade en tandrengöring 1 månad före intagningen och använder tandtråd dagligen. Laboratoriedata visade att både urin- och blododlingar var positiva för streptococcus sanguinis. En datortomografi visade en 10 mm stor högra uretersten, och ett ultraljud visade en måttlig högra hydronefros. Han genomgick en ureteroskopi med stentplacering. Ett transesofagealt ekokardiogram var negativt för endokardit. Han fullföljde 2 veckors intravenöst ceftriaxon och återhämtade sig fullständigt.
1. Introduktion
Sepsis, sekundärt till urinvägsinfektion (UTI), orsakas oftast av tarmbakterier och grampositiva organismer (specifikt enterokockarter) . Åttio procent av fallen beror på obstruktiv uropati och fyrtiotre procent på urolithiasis . Riskfaktorer för urinsepsis inkluderar ålder ≥65 år, diabetes mellitus, immunsuppression, nosokomial urinvägsinfektion förvärvad på urologiavdelning och tidigare urologiska ingrepp . Sällsynta rapporter om Streptococcus sanguinis (S. sanguinis) har rapporterats, särskilt i samband med postureterala ingrepp . Såvitt vi vet är detta endast det andra fallet av S. sanguinis som orsakat sepsis med urinvägsinfektion som primärt utlösande händelse.
2. Fallbeskrivning
Fallbeskrivning: En 71-årig man med en historia av godartad prostatahyperplasi, nefrolithiasis och kranskärlssjukdom status/efter koronar bypass-transplantation lades in på sjukhus för sepsis UTI och obstruktiv uropati från nefrolithiasis. Tre dagar före intagningen fick han smärta i höger flank, följt av feber, frossa, illamående, buksmärta och illamående. Han tog paracetamol mot smärta. Han nekade till dysuri, grov hematuri, tidigare urethral striktur, diarré, dålig tandstatus eller alkoholanvändning. Han nekade till anamnesen om klaffbyten eller andra förvaringsanordningar/katetrar. Han använder tandtråd dagligen och besöker sin tandläkare regelbundet, med tandrengöring 1 månad före presentationen. Han förnekade att han nyligen varit sexuellt aktiv. Fysisk undersökning var positiv för feber (38,0 grader Celsius), takykardi och diaphores. Kapillär återfyllning var normal. Initiala laboratorieresultat visade mild leukocytos, normocytisk anemi, trombocytopeni, akut njurskada med kreatinin 2,2 och uppskattad glomerulär filtrationshastighet 29. Urinen visade mikroskopisk hematuri och små leukocyter. En datortomografi av buk och bäcken visade en måttlig höger hydronefros (figur 1(a)) och en 10 mm högra uretärsten och flera icke-obstruerande vänstra njurstenar (figur 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Patienten behandlades med aggressiv intravenös (IV) vätskehydrering och IV Ceftriaxon. Urologi konsulterades och en höger uretär stent placerades. På grund av olöst sepsis breddades antibiotikan till IV Vancomycin och Piperacillin/Tazobactam. Blod- och urinodlingar var positiva för S. sanguinis. Infektionssjukdomar konsulterades för behandling av hans streptokockbakteremi. Ytterligare undersökningar var negativa för infektiös endokardit, inklusive ett transesofagealt ekokardiogram. Antibiotika minskades till intravenöst ceftriaxon 2 g var 24:e timme. Patienten avslutade en tvåveckorskur med intravenöst ceftriaxon. Uppföljande blododlingar förblev negativa och hans njurfunktion normaliserades. Den högra stenten byttes senare ut med litotripsi av den högra njurstenen.
3. Diskussion
När det gäller streptokockarter är det välkänt att grupp B-streptokocker är en kolonisatör av urinvägarna . Tidigare laboratorietester har dokumenterat att viridians streptokocker, inklusive Streptococcus sanguinis, har odlats i urinisolat, men det är ovanligt att isolaten är patogena . Dessutom har patienter som koloniserats eller infekterats med viridansstreptokocker i urinvägarna varit övervägande kvinnor , vilket står i kontrast till vår patient som är en man.
S. sanguinis klassificeras som en icke-sporbildande, katalasnegativ, kedjebildande koccus och tillhör den icke-betahemolytiska, mitisgruppen. Funktionen hos orala streptokocker är att tillhandahålla en gynnsam miljö för senare arter för att stödja en mogen oral biofilm, vilket ger skydd för munhålan. I referenser har det visats att S. sanguinis är förknippad med de inledande stadierna av bildandet av tandplack . Den vanligaste extraorala sjukdomen S. sanguinis spelar en roll i subakut infektiös endokardit, oftast efter tandvårdsbehandlingar . Intressant nog hade vår patient en tandrengöring 1 månad före sjukhusvistelsen, men hans munhåla verkade normal. Tidsramen för när S. sanguinis orsakar bakteriemi efter ett tandvårdsförfarande är okänd. Den specifika rollen för biofilmadhärens och endokardit har inte fastställts väl . Andra associerade systemiska sjukdomar är meningit (postinfektion av ryggmärgsfodret eller hjärnan) och disseminerad intravaskulär koagulation, som orsakar aktivering av koagulationskaskaden och bildar små blodproppar som blockerar blodflödet till större organ och vävnader .
Såvitt vi vet finns det bara en tidigare dokumenterad urinvägsinfektion orsakad av S. sanguinis . Den här patienten hade också hydronefrosis, men det fanns ingen dokumenterad bakteriemi . Abscessen i iliopsoas löstes genom perkutan dränering och medicinsk behandling med ampicillin/sulbactam. Det finns få dokumenterade fall av iliopsoasabscesser orsakade av urinvägsinfektioner, vilka främst var posturologiska ingrepp och i samband med ureterstenar .
Vår patient visade sig också ha en höger njursten och hydronefros som troligen var källan till S. sanguinis urinsepsis. Penicillinkänsligheten för Streptococcus sanguinis har i den medicinska litteraturen dokumenterats vara 60 % . Känsligheten för ceftriaxon och vankomycin har visat sig vara 92 % respektive 100 %. I riktlinjerna för infektiös endokardit rekommenderas penicillin G och ceftriaxon som första linjens behandling vid viridans streptoccus endokardit . Baserat på känslighetsmönstret och oro för potentiell spridning valde vi att behandla vår patient med ceftriaxon i 14 dagar.
I det här fallet rapporterar vi S. sanguinis som orsakar urinsepsis som en primär inciterande händelse. Även om S. sanguinis är en ovanlig orsak till urinvägspatologi bör behandling övervägas om den kliniska bilden är förenlig med infektion. Med tanke på oron för spridning rekommenderar vi minst två veckors antibiotika mot S. sanguinis med upprepade negativa blododlingar före ureterala ingrepp.
4. Slutsatser
S. sanguinis är en sällsynt orsak till sepsis på grund av urinvägsinfektion. Det kan finnas ett samband mellan nefrolithiasis och urinvägsinfektion orsakad av S. sanguinis. Vi rekommenderar att man fullföljer minst två veckors S. sanguinis-riktad antibiotika, följt av negativa upprepade blod- och urinodlingar före urologiska ingrepp.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.