Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

Författaren ger en grundlig grundkurs i behandling av osteokondrala lesioner av varierande storlek och samtidiga presentationer och diskuterar viktiga diagnostiska principer och optimalt val av ingrepp.

Kirurger har sett betydande förbättringar under det senaste decenniet för behandling av osteokondrala lesioner i talus. Nu finns det en revolution av behandlingsalternativ för vad som en gång var ett oroväckande och svårt problem.

Osteokondrala lesioner i talus är ofta förknippade med en traumatisk skada på fotleden. Den vanligaste orsaken till en taluslesion beror på en stukning av fotleden och upp till 50 procent av stukningarna innebär någon skada på brosket.1-3 Två vanliga lesioner är anmärkningsvärda på talus. Den första är en bakre medial lesion och den andra är en främre lateral lesion. Båda beror på olika former av fotledsförvridningar, som orsakar lesionsbildning med antingen en inversionsskada eller en eversionsskada.4 Under förvridningen slipar eller slår talus mot tibia, vilket resulterar i skador på det underliggande talarbrosket och benregionen. En majoritet av osteokondrala lesioner kan vara tysta till sin natur och kan inte orsaka någon betydande smärta. När en osteokondral lesion föreligger kan patienterna dock notera smärta med en känsla av djup ledvärk, låsning, fångst eller instabilitet i samband med fotleden.5

Patienter kommer ofta till läkaren för att få vård för en fotledsförsträckning, antingen i en akut situation eller i en situation med kroniska skador. Behandlingen av fotleden skiljer sig åt i akuta och kroniska situationer. Vanligast i den akuta inställningen är att patienten presenterar sig med en fotledsförsträckning och att behandlingen centreras kring den akuta försträckningen. Standardröntgenbilder är ofta normala. Det enda undantaget är om det rör sig om en lös talarkupolskada, som på röntgenbilderna visar sig med en fläck av brosk och ben som är löst eller flytande i leden. De flesta röntgenbilder visar dock inga symtom på den osteokondrala lesionen.

I det akuta skedet av ankelförsträckning skyddar patienterna ankeln med antingen en känga eller ett stöd. Det finns en period på fyra till sex veckor med vila, is och sjukgymnastik för att återställa fotledens funktion till en normal nivå. Om det finns kronisk smärta och svårigheter att röra sig efter sex veckor bör man göra ytterligare tester och behandla en kronisk skada, vilket jag kommer att beskriva närmare i den här artikeln.

Chroniska fotledsförvridningar är förvridningar som kvarstår antingen efter behandling av det akuta stadiet av förvridningen under de första fyra till sex veckorna, eller som innebär långvarig fotledssmärta till följd av en tidigare skada som inte läker normalt. I sådana fall bör man överväga en osteokondral lesion som en del av skadan om det finns en djup värk i fotledsleden med eller utan låsning eller fastlåsning av fotledsleden. Det kan finnas ytterligare faktorer som bidrar till fotledssmärtan, t.ex. synovit i leden, instabilitet i de kollaterala fotledslederna och en eventuell reva i de omgivande senorna, vanligast peroneus-senorna men eventuellt även inklusive den bakre tibialsenan.

Undersökningen av den osteokondrala delen av skadan är något svår, men är centrerad kring smärta i fotleden. Ofta finns det smärta vid tryck på de mediala och laterala rännorna i fotledsleden, och det kan också finnas smärta vid kompression av leden eller rotation av leden. Ett av de bästa diagnostiska testerna av en osteokondral lesion av talus i fotleden är en diagnostisk bedövningsinjektion i fotleden. Ofta gör en ultraljudsstyrd injektion det möjligt att infiltrera fotleden med lokalbedövning, vilket minskar känslan av smärta i leden. Denna anestetiska nervblockering möjliggör också en bättre bedömning av de extraartikulära smärtkällorna, t.ex. seneskador och instabilitet i fotleden.

En guide till noggrann diagnostisk testning

Den vanligaste diagnostiska testningen av fotleden och osteokondral lesion i talus är magnetresonanstomografi (MRI) av fotleden. En studie av Verhagen och kollegor visade att MRT har högre känslighet jämfört med datortomografi (CT).6

Uppför den inledande undersökningen utan injektion av kontrastmedel. MRT kommer i akuta eller halvakuta fall att visa ödem i talus med överliggande chondralskada. Observera att vid lesioner som är kroniska under flera år kan ödemet på lesionsplatsen vara negativt och, om det inte finns betydande kondralskador, visar en MRT kanske inte den verkliga nivån av skador i regionen. I sådana fall kan en MRT med kontrast visa ett område med ledskador som är ytliga och inte omfattar den underliggande benytan. I de flesta fall visar en MRT någon nivå av skada på talus och är den bästa källan till detaljerad information när det gäller en osteokondral lesion.

Ofta kan en MRT i en situation med en akut skada som inte reagerar på konservativ behandling överskatta skadenivån.7 I sådana fall kan den underliggande benkontusionen som omger lesionsplatsen få lesionen att verka större än vad den faktiskt är, vilket kan förändra den underliggande behandlingen. Om man därför misstänker en osteokondral lesion och kirurgi övervägs, kan en sekundär utvärdering med en datortomografi av fotleden visa den verkliga storleken på lesionen. Detta underlättar en bättre kirurgisk planering för ett ingrepp som innebär att man tar bort det subkondrala benet och det omgivande ödemområdet.8 En datortomografi är inte förstahandsdiagnostik eftersom den inte visar ytterligare potentiella problem i fotleden, t.ex. skador på ligament och senor. I dessa fall använder kirurger ofta CT som en bekräftande undersökning.

Efter att ha fastställt förekomsten av en osteokondral lesion definieras behandlingsalternativen ofta av lesionens läge och storlek. För närvarande bygger mitt klassificeringssystem på att definiera lesionens circumferentiella storlek, lesionens djup, lesionens underliggande subchondrala ödem och de cystiska förändringar som är förknippade med lesionen. Var och en av dessa faktorer påverkar vilken typ av behandling jag föreslår patienten.

Nyckelinsikter om konservativ vård

Konservativ vård av en osteokondral lesion är inriktad på att vila den kondrala ytan för att låta lesionsplatsen läka. Vid kroniska lesioner som varar i flera månader till flera år saknas ofta blodtillförsel och nödvändig inflammation till den kondrala lesionen, vilket kan förneka perioden av vila och skydd av lesionsplatsen. En period utan belastning med användning av kryckor och skydd av stövlar kan dock göra det möjligt för en ytlig lesion med eller utan benödem att läka.

Vi injicerar ofta leden, talarbenet eller båda med ett benmärgsaspirat och/eller injektion av platelet-rich plasma (PRP) för att stimulera läkningen. PRP-injektionen ger den inflammation som är nödvändig för att möjliggöra läkning av området. Läkare injicerar ofta PRP i fotledsleden för att inflammera leden och förse området med läkande celler.

Om det finns underliggande benödem är ett benmärgsaspirat bäst för injektion i benytan. Man kan skörda aspiratet från iliac crest, tibia eller calcaneus för användning i ett benmärgskoncentrat. Injicera koncentratet genom ett litet borrhål i den subchondrala benregionen. Detta kan göras på kontoret eller i operationssalen. Klinikern kan också injicera benmärgsaspirat på ett intraartikulärt sätt i fotleden för att stimulera chondral läkning. Ett annat alternativ är subkondral injektion. Enligt min erfarenhet har jag funnit att stimulering av skadan avsevärt förbättrar den konservativa behandlingen av en osteokondral lesion. För närvarande tenderar jag att närma mig skador med en PRP- och/eller benmärgsinjektion om patienten har råd och är mottaglig för behandlingen.

Hur storleken på lesionen kan diktera behandlingen

Desto större storlek på en lesion, desto större är risken att en brosktransplantation blir nödvändig. Vår nuvarande definition av storlek delas upp i mindre än 5 mm, 5 mm till 10 mm och större än 10 mm. Med tanke på att talusytan är 40 mm x 40 mm eller så hos de flesta patienter är en lesion större än 10 mm ungefär en fjärdedel av talusytan och omfattar därför en stor del av regionen. De flesta mindre lesioner är inte smärtsamma eller komplicerande om de är mindre än 3 mm.

Behandla lesioner från 1 mm till 5 mm med artroskopisk debridering och mikroborrning. Flera studier har visat att artroskopi med mikrofräsning av talariska lesioner med dessa storleksparametrar underlättar förbättrad funktion och minskad smärta hos 65 till 90 procent av patienterna.9-13 Man kan lägga till en benmärgs- eller PRP-injektion för att stimulera läkningen, och detta kan också vara till hjälp för den allmänna ledhälsan. Kirurgen kan också lägga till en broskersättning som t.ex. morseliserad broskersättning för ytterligare ställningar. Vårt föredragna brosksystem för mindre lesioner är BioCartilage (Arthrex).

Man behandlar vanligen lesioner mellan 5 mm och 10 mm på samma sätt som lesioner 5 mm eller mindre, men en ordentlig debridering kan kräva ett litet rinnesnitt för att möjliggöra bättre visualisering, debridering och broskersättning. Vi föreslår att man lägger till en broskställning för lesioner av denna storlek. Observera att större lesioner ofta har djupare associerade faktorer som läkare bör ta itu med, vilket jag kommer att ta upp senare i artikeln.

Behandla lesioner som är större än 10 mm med en scaffold eller äkta broskersättning. Vi har funnit att den morsade ställningen är sämre än ett äkta broskersättningssystem med levande celler. Därför föredrar vi DeNovo (Zimmer/Biomet) eller Cartiform (Arthrex) som ett bättre system. DeNovo-systemet är ett morseliserat levande brosk som är bättre lämpat för lesioner som är svåra att komma åt, t.ex. djupa posteriora lesioner.

Använd ett rinnesnitt för att komma åt leden och utför en anterior distraktion för att visualisera broskskskadan. Om fotledsstabilisering också krävs, ger frigörande av ligamenten före den främre leddistraktionen bättre åtkomst. Placera brosket på skadestället efter curettage och reparera sedan ledbanden i fotleden med en modifierad Broström-Gould-reparation. Om åtkomsten är ganska lätt med en medial lesion på mittennivå eller en lateral lesion är broskskivan något bättre eftersom den är mer stabil. Skär loss lesionen, borra den, forma broskskivan så att den passar in i lesionsplatsen och placera den i lesionen. Suturera skivan till den omgivande skadan eller placera ett ankare i talus och suturera ner broskskivan. Med DeNovo, Cartiform och BioCartilage morselized cartilage-systemet kan man placera fibrinlim över lesionen för att materialet ska fästa bättre.

När lesioner har associerade subkondrala cystor

Om en lesion har associerad subkondral cystbildning och det finns ytliga broskskador finns det ofta en brytning i den underliggande benytan, vilket gör att ledvätskan kan läcka in i benet och orsaka cystbildning.
Ofta kan man behandla lesionen och cystan från ett intraartikulärt angreppssätt. Debridera det ytliga brosket och kontrollera den subchondrala benytan. Om en djup lesion föreligger vid debridering krävs bentransplantation och detta bentransplantat kan vara allogent till sin natur eller tas från patienten. Allogent spongiöst ben kan fylla tomrummet och sedan skulle man täcka skadan som jag beskrev ovan med morseliserat brosk eller broskersättning. Återigen är ett skivsystem att föredra framför DeNovo eftersom skivan har en bättre struktur och kan hålla bentransplantatet bättre på plats.

Om benytan är stabil men en betydande subchondral cysta finns på MRT, kan en intraartikulär subchondroplastik fylla cystan och kommer att inkorporera. Man kan använda något av brosksystemen för att täcka lesionen. Återigen är en PRP- eller benaspirationsinjektion till hjälp i sådana fall.

Hur man behandlar en subkondral cysta utan broskskada

En subkondral cysta utan ytlig broskskada är sällsynt och kräver ett annat tillvägagångssätt. I ett sådant fall ska man låta brosket vara ifred och endast kontrollera det med fotledsartroskopi. Om brosket är skadat ska man utföra en subchondral cystansats på det sätt som jag har beskrivit ovan. Om brosket däremot är stabilt, använd en mikrovektorguide för att behandla cystan endast för att förhindra broskskskador. Vid användning av ett sådant system skulle kirurgen placera den arthroskopiska mikrovektorguiden i det område där brosket är skadat och använda ett retrograd tillvägagångssätt genom sinus tarsi för att endast fylla cystan.

Det finns två tillvägagångssätt som jag för närvarande föreslår. Behandla mindre lesioner med en subchondroplastik och cystfyllning. Jag lägger ofta till ett koncentrat av benmärgsaspirat till injektionen för stimulering. Om lesionen är stor, det vill säga mer än 10 mm, borrar jag upp lesionen och fyller den med en kombination av bentransplantat och benmärgsaspiratkoncentrat. Enligt min erfarenhet är detta bättre för verklig cystfyllning och ersättning av benet med ett verkligt benmaterial.

När patienter har subchondralt ödem i samband med en talarlesion

Behandlingen av subchondralt ben har avancerat och även förändrats med bättre förståelse. Precis som brosklesioner kan det underliggande subkondrala honungsbenet ha skador, vilket resulterar i smärta. Behandling av det subkondrala benet bidrar till smärtlindring även om man behandlar det överliggande brosket.

Behandla subkondralt ödem antingen genom ett retrograd tillvägagångssätt från sinus tarsi eller från ett intraartikulärt tillvägagångssätt genom lesionsstället via subchondroplastik med eller utan tillägg av benmärgsaspirat.

Vad du bör veta om kyssande lesioner

De svåraste lesionerna att behandla är de som matchar på tibia- och talusytan. Kirurger hänvisar ofta till dessa lesioner som kyssande lesioner. På grund av skadorna på benytorna finns det ofta större smärta och behandlingen är mer betydande. Vår föredragna behandling av sådana lesioner är med ett broskersättningssystem och skivsystemet har störst chans till framgång eftersom det gör det möjligt för kirurgerna att placera levande brosk på båda ytorna.

Det är viktigt att varna patienterna för att stora kyssande lesioner tenderar att vara mycket svåra att behandla och även om smärtan kommer att förbättras kanske smärtan inte försvinner helt. Det kan också finnas behov av en andra titt och ytterligare broskreparation på en eller båda ytorna om smärtan fortsätter. Slutligen kan man bäst behandla stora kissing lesioner med betydande skador med en fotledsfusion eller fotledsersättning om den primära behandlingen inte är framgångsrik.

Addressing Massive Osteochondral Lesions

En massiv lesion är en lesion som omfattar en tredjedel av broskytan. Ofta, men inte alltid, har dessa lesioner stora underliggande cystiska lesioner och upp till hälften av talus saknas eller har ätits upp av cystan.

I sådana fall är det nödvändigt med ett nytt allograftbrosk- och benersättningssystem. Utför antingen en medial eller lateral malleolär osteotomi, avlägsna området med brosk och avlägsna benskadan in toto med en osteotomi. Ersätt området med ett block av färsk allograftersättning. Fixera ersättningsregionen med antingen ett absorberbart, polyeteretereterketon (PEEK) eller ett huvudlöst fixeringssystem. Skydda transplantatstället tills det har införlivats, vilket kirurgerna ofta kan verifiera med en datortomografi. Det är viktigt att vara medveten om att dessa typer av lesioner ofta misslyckas, vilket resulterar i massiv benförlust och behov av en subtalär- och fotledsfusion med stor placering av bentransplantat hos cirka 13 till 33 procent av patienterna.14-16

I slutsats

Och även om behandlingen av osteokondrala lesioner i talus har utvecklats och förbättrats finns det ett behov av att förstå hela spektrumet av behandlingar och att vara väl bevandrad i alla behandlingsformer för att ha en komplett väska med de verktyg som krävs för att behandla dessa komplicerade förekomster. Läsionens storlek är den viktigaste faktorn att ta hänsyn till. Sekundär cystbildning och subchondralt ödem bidrar också till komplicerande faktorer, men man kan ta itu med dessa förhållanden vid tidpunkten för behandlingen av lesionen. Slutligen kräver kyssande lesioner och massiva lesioner en avancerad kunskapsnivå och skicklighet. Hanteringen av dessa lesioner bör överlåtas till dem som utför denna typ av vård regelbundet och som är bekväma med de svåra behandlingsalternativen för dessa lesioner.

Dr Baravarian är biträdande klinisk professor vid UCLA School of Medicine och direktör och Fellowship Director vid University Foot and Ankle Institute i Los Angeles ( ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Artroskopiskt upptäckta intraartikulära lesioner i samband med akuta fotledsfrakturer. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiologi för fotledsförvridning vid Förenta staternas militärakademi. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondrala frakturer (osteochondritis dissecans) i talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Current concept review: osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospektiv studie om diagnostiska strategier vid osteokondrala lesioner i talus: är MRT överlägsen helical CT? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. Osteokondrala lesioner i talus. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteochondritis dissecans i talusdomarna: datortomografi vid diagnos och uppföljning. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. onnenwerth MP, Roukis TS. Resultat av artroskopisk debridering och mikrofrakturering som primär behandling av osteokondrala lesioner i talarkupolen. Arthroscopy. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talar dome: a retrospective study of 48 cases. Arthroscopy. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Artroskopisk behandling av osteokondrala lesioner i talus. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Osteokondrala lesioner i talus: resultat av upprepad artroskopisk debridering. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. Artroskopisk behandling av osteokondrala defekter i talus: resultat vid uppföljning efter 2 till 11 år. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Bipolär färsk osteokondral allotransplantation av tibiotalarleden. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Osteokondrala defekter i talus som behandlas med färsk osteokondral allografttransplantation. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Färska osteokondrala allografts för stora cystiska osteokondrala defekter i talus med stor volym. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.