”För närvarande är kateterablation av ventrikulär takykardi vanligtvis reserverad som en sista utväg för personer med strukturell hjärtsjukdom och implanterade kardioverter-defibrillatorer (ICD) som drabbas av återkommande symtomatiska ventrikulära takykardiepisoder, vilket ofta leder till chocks från defibrillatorn”, säger professor Stevenson. ”Vi har sett många patienter i den här situationen, patienter som har behandlats med antiarytmiska läkemedel – vanligen amiodaron ensamt eller i kombination med andra medel – och som misslyckas med denna behandling, efter att ha utstått upprepade ICD-chocker, innan en kliniker har övervägt att rekommendera kateterablation.” Han anser att detta är olyckligt och onödigt. ”Kateterablation har förbättrats ganska mycket under de senaste 10 åren och det finns nu ett antal randomiserade studier som visar att det kan minska frekvensen av VT-episoder. VANISH-studien, som publicerades 2016, rapporterade att hos patienter med återkommande VT trots antiarytmiska läkemedel var ablation betydligt effektivare när det gällde att minska en sammansättning av dödsfall, VT-storm eller ICD-chock jämfört med att trappa upp dosen av antiarytmiska läkemedel.1 Så ablation bör verkligen övervägas tidigare i behandlingen av ventrikulära arytmier.” Stevenson noterar att patienterna kan få långsiktig kontroll med kateterablation och kommenterar: ”Försök har visat att ungefär hälften av de behandlade patienterna kommer att förbli fria från VT under längre perioder och att de flesta av den andra hälften, även om de inte uppnår fullständig suppression, kommer att se en markant minskning av VT-frekvensen, med endast enstaka episoder.”
Trots den påvisade effekten av kateterablation för behandling av dessa patienter, erkänner Stevenson att det fortfarande finns utmaningar. ”När vi misslyckas beror det oftast på att det finns en anatomisk begränsning och att vi inte kan nå arytmiens substrat. Det kan bero på att ursprunget är epikardialt eller intramuralt och inte lätt kan nås med en kateter från endokardiet.” Ny teknik gör framsteg när det gäller VT med svåråtkomliga substrat, säger han. ”Vi har sett framsteg med epikardiell åtkomst för kartläggning och ablation och vi är övertygade om att några av de tekniker som undersöks kommer att bli mer allmänt tillgängliga. För närvarande är epikardiell ablation i allmänhet reserverad för användning på specialiserade centra eftersom den är förknippad med en större risk än endokardiell ablation.” Han fortsätter med att beskriva andra tekniker som är under klinisk undersökning för att lösa problemet med det intramurala substratet. ”Genomförbarheten av icke-invasiv stereotaktisk radioablation rapporterades nyligen i en artikel som publicerades i The New England Journal of Medicine.2 Tekniken innebär att man identifierar det område i hjärtat som innehåller arytmisubstratet och sedan bestrålar detta område, på ett sätt som liknar tumörstrålbehandling. Även om det är lovande kommer huvudfrågan att vara säkerheten, särskilt på lång sikt, på grund av potentiell strålningsexponering utanför målområdet av t.ex. kranskärlen, hjärtklaffarna och andra omgivande vävnader. Riskerna och fördelarna med detta förfarande måste utvärderas noggrant.” Professor Stevensons grupp har arbetat med en annan ny teknik. ”Tillsammans med John Sapp vid Dalhousie University i Halifax, Nova Scotia, Kanada, har vi använt oss av en nålelektrodekateter med bevattning för att försöka nå det djupa intramurala substratet. Denna kateter innehåller en 27 gauge-nål som kan förlängas från sin spets och föras in i myokardiet. Saltlösning levereras sedan in i vävnaden via nålen och en radiofrekvent ström appliceras över en elektrod i området. Efter att ha använt denna teknik med en kateter av den nuvarande generationen vid behandling av mer än 30 patienter kan vi säga att säkerhetsresultaten är mycket uppmuntrande. Vi håller för närvarande på att samla in data för effektivitetsanalys i den första kohorten. ”3
I andra änden av spektrumet är kateterablation en standardmetod för patienter med idiopatiska ventrikulära arytmier och utan strukturell hjärtsjukdom, säger professor Stevenson. ”Generellt sett är dessa arytmier inte livshotande, men de kan orsaka betydande symtom och vid mycket frekventa episoder – för tidiga ventrikelslag som står för mer än 20 procent av de dagliga hjärtslagen – kan de framkalla nedsatt ventrikelfunktion. Kateterablation är särskilt användbart för dessa patienter, med en effektivitetsgrad på 80-90 %, beroende på var arytmiens fokus ligger.” Han påpekar att tillvägagångssättet, liksom för patienter med VT och strukturell hjärtsjukdom, inte är problemfritt. ”Hos vissa patienter kommer ablationen att försvåras av arytmiens vila, vilket gör det svårt att identifiera fokuset. Andra med svåråtkomliga arytmiska substrat, till exempel djupt inne i den intraventrikulära septum, kan i framtiden dra nytta av någon av de nya tekniker som riktar in sig på det intramurala substratet. Det är nästan självklart att säkerheten hos alla nya verktyg kommer att vara av största vikt för patienter med idiopatiska arytmier.”
Så hur långt ifrån är vi från att ha dessa nya tekniska verktyg tillgängliga i den dagliga kliniska praktiken? Det beror på tekniken, menar professor Stevenson. ”Det kommer att dröja flera år innan stereotaktisk radioablation har genomgått tillräckliga undersökningar för att bedöma dess säkerhet. Under den tiden kommer den troligen främst att erbjudas patienter som har misslyckats med alla andra standardalternativ för ablation. Framstegen med nålelektrodekatetern ser mer lovande ut. Den undersöks för närvarande i en amerikansk studie och kan möjligen bli tillgänglig för allmän användning inom ett år eller två, förutsatt att inga nya säkerhetsrön framkommer.”
Antalet patienter med ICD som riskerar att drabbas av VT och som kommer att dra nytta av den nya tekniken kommer att öka.
Det finns ofta problem med de ekonomiska konsekvenserna av ny teknik, både när det gäller utrustning och utbildning, men professor Stevenson är övertygad om att behovet kommer att väga tyngre än kostnadsbekymren. ”Bara i USA får 10 000 patienter varje månad en defibrillator implanterad. Förekomsten av spontan VT under de första åren är låg, vilket till stor del beror på att många av dessa patienter har fått ICD:n installerad för primärprevention av plötslig död. 5-10 år efter det att apparaten har implanterats börjar dock förekomsten av spontana arytmier att öka. Detta innebär att vi ser ett ökande antal patienter med primärpreventiva ICD:er som återvänder till kliniken med återkommande VT. Det är därför tydligt att det finns ett ganska stort behov av tekniska förbättringar för att hantera dessa patienter mer effektivt och att detta behov, med tanke på antalet patienter i riskzonen, bara kommer att öka med tiden”
.