Effektiv behandling av återkommande bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos (BV) orsakas av en komplex förändring av den vaginala bakteriefloran, med en minskning av laktobaciller (som bidrar till att bibehålla en sur miljö) och en ökning av anaeroba gramnegativa organismer, inklusive Gardnerella vaginalis-arter och släktena Bacteroides, Prevotella och Mobiluncus. Infektion med G vaginalis tros utlösa en kaskad av förändringar i vaginalfloran som leder till BV.1

BV förekommer hos 30-50 % av sexuellt aktiva kvinnor, och av dessa kvinnor har 50-75 % ett onormalt vaginalt flytningar som är grått, tunt och homogent och som kan ha en fiskig lukt.2 Förutom att orsaka onormala vaginala flytningar är BV en orsak till postpartumfeber, posthysterektomi vaginal manschettcellulit och infektion efter abort, och det ökar risken för att förvärva HIV, herpes simplex typ 2, gonorré, klamydia och trikomoniasisinfektion.3

När man använder sig av mikroskopi och Amsel-kriterierna ställs diagnosen BV när minst tre av följande fyra kriterier är närvarande:

1. homogena, tunna, gråa flytningar
2. vaginalt pH >4,5
3. positivt whiff-amin-test när man applicerar en droppe 10 % KOH på ett prov av de vaginala flytningarna
4. kludceller som påvisas med mikroskopi på en våtmontering av saltlösning.

Om mikroskopi inte är tillgänglig har Affirm VPIII-testet (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) för DNA-sekvenser av G vaginalis hög känslighet och specificitet4. OSOM BVBlue-testet (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), ett test som inte omfattas av Clinical Laboratory Improvement Amendments, mäter vaginalt sialidas, som produceras av Gardnerella och andra patogener som är förknippade med BV.5 BV kan påvisas vid rutinmässig cervikal cytologitestning och om patienten har symtom rekommenderas behandling.

Initiell behandling av BV. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har rekommenderat 3 behandlingsregimer för BV och 4 alternativa behandlingsalternativ (TABELL).6 Förutom antimikrobiell behandling rekommenderar CDC att kvinnor med BV använder kondom vid samlag. CDC rekommenderar också att kliniker bör överväga att testa kvinnor med BV för hiv och andra sexuellt överförbara infektioner.

Relaterad artikel:
Framgångsrik behandling av kronisk vaginit

Behandling av recidiverande BV

Ett stort problem med BV är att även om den initiala behandlingen är framgångsrik i cirka 80 % av fallen kommer upp till 50 % av kvinnorna att få en recidivering av BV inom 12 månader efter den initiala behandlingen2 . Preliminära studier tyder på att för kvinnor med 3 eller fler episoder av BV kan nedanstående regimer vara effektiva.

Regim 1
Efter avslutad CDC-rekommenderad behandlingsregim (se TABELL), förskriv metronidazol vaginal gel 0,75 %, en hel applikator, två gånger i veckan i 6 månader.7

I en prospektiv randomiserad studie som undersökte denna regim, efter inledande behandling med en 10-dagars regim av metronidazol vaginal gel tilldelades 112 kvinnor slumpmässigt kronisk suppressiv behandling med metronidazol vaginal gel 0,75 %, en hel applikator, två gånger per vecka i 16 veckor eller placebo. Under behandlingsperioden diagnostiserades återkommande BV hos 26 % av kvinnorna som fick metronidazolgel och 59 % av kvinnorna som fick placebo.7 Denna regim kan kompliceras av sekundär vaginal candidiasis, som kan behandlas med ett vaginalt eller oralt svampdödande medel.

Regim 2
Initiera en 21-dagars kur med vaginala borsyrakapslar 600 mg en gång dagligen vid sänggåendet och samtidigt förskriva en standard CDC-behandlingsregim (se TABELL). När den vaginala borsyrabehandlingen är avslutad påbörjas metronidazol vaginalgel 0,75 % två gånger i veckan i 6 månader.8

OBSERVERA: Borsyra kan orsaka dödsfall om den intas oralt.9 Borsyrakapslar ska förvaras säkert för att säkerställa att de inte oavsiktligt intas oralt. Borsyreförgiftning kan visa sig med kräkningar, feber, hudutslag, neutropeni, trombocytopeni, metabolisk acidos och njursvikt.10 Borsyra bör inte användas av gravida kvinnor eftersom det är teratogent.11

Bakterieorganismerna som är ansvariga för BV befinner sig i en egenproducerad matris, kallad biofilm, som skyddar organismerna från antimikrobiella medel.12 Borsyra kan förhindra bildandet av en biofilm och öka effektiviteten av antimikrobiell behandling.

Regim 3
Efter slutförandet av en standardbehandlingsregim (se TABELL), förskriv oralt metronidazol 2 g och flukonazol 150 mg som administreras en gång i månaden.13

I en randomiserad klinisk studie tilldelades 310 kvinnliga sexarbetare slumpmässigt månatlig behandling med oralt metronidazol 2 g plus flukonazol 150 mg eller placebo i upp till 12 månader.13 I behandlings- och placebogrupperna var episoderna av BV 199 respektive 326 per 100 personår (hazardkvot, 0,55; 95 % konfidensintervall, 0,49-0,63; P<.001). I Kanada finns en vaginal ovul som innehåller både en hög dos metronidazol (500 mg) och nystatin (10 000 IE) tillgänglig och skulle kunna användas intermittent för att förhindra återfall.14

Behandling av partner

CDC rekommenderar inte behandling av partner till kvinnor med BV eftersom det inte finns några definitiva data som stödjer en sådan rekommendation. De sex publicerade kliniska studier som testar nyttan av att behandla sexpartners till kvinnor med BV har dock betydande metodologiska brister, inklusive studier med för liten effekt och suboptimala antibiotikabehandlingsregimer.15 Därför förblir det en öppen fråga om huruvida partners bör behandlas. Många experter anser att BV i de flesta fall är en sexuellt överförbar sjukdom.16,17 För kvinnor som har sex med kvinnor är graden av BV-överensstämmelse mellan partnerna hög. Om en kvinna har diagnostiserat BV och symtom finns hos hennes partner är det rimligt att behandla partnern. För kvinnor med BV som har sex med män påverkar sexuellt umgänge sjukdomsaktiviteten, och konsekvent användning av kondom kan minska återfallsfrekvensen.18 Manlig omskärelse kan minska risken för BV hos kvinnliga partners.19

Relaterad artikel:
Bakteriell vaginos:

Over-the-counter treatments

Hos kvinnor med BV tror man att vaginal administrering av mjölksyra kan bidra till att återställa det normala sura pH-värdet i slidan, uppmuntra tillväxten av laktobaciller och undertrycka tillväxten av de bakterier som orsakar BV.20 Det finns många produkter som innehåller mjölksyra i en formulering för vaginal användning (bland annat Luvena och Gynofit gel).

Laktobaciller spelar en viktig roll för att upprätthålla vaginal hälsa. Lactobacillus rhamnosus och Lactobacillus reuteri finns att köpa som kosttillskott för oral administrering. Man tror att oral administrering av laktobaciller kan bidra till att förbättra det vaginala mikrobiomet. I en klinisk prövning tilldelades 125 kvinnor med BV slumpmässigt kombinationen av en veckas metronidazol plus orala laktobaciller två gånger dagligen i 30 dagar eller metronidazol plus placebo.21 Upplösning av symtomen rapporterades till 88 % och 40 % i metronidazol-laktobacillgrupperna respektive metronidazol-placebogrupperna.21 I en systematisk genomgång av probiotisk behandling av BV drogs däremot slutsatsen att det inte finns tillräckliga belägg för att rekommendera för eller emot probiotisk behandling av BV.22 Patienter med återkommande BV rapporterar ofta att de anser att ett probiotikum var till hjälp för att lösa deras symtom.

På horisonten

I en prövning var en enskild oral dos av secnidazol på 2 g lika effektiv som en 7-dagars kur med oralt metronidazol 500 mg två gånger dagligen.23 I en liten doseringsstudie var en engångsdos av antingen secnidazol 1 g eller 2 g lika effektiv vid behandling av BV.24 En effektiv engångsdosbehandling av BV skulle sannolikt förbättra patienternas följsamhet till behandlingen. Symbiomix förbereder sig för FDA-granskning av detta läkemedel (secnidazol, Solosec) för användning i USA.

BV är ett utbrett problem och påverkar ofta kvinnors livskvalitet och kärleksrelationer negativt. Återkommande BV är mycket vanligt. Många kvinnor rapporterar att deras BV var resistent mot intermittent behandling och återkom, upprepade gånger under många år. De 3 behandlingsalternativ som presenteras i denna ledare kan bidra till att undertrycka återfallsfrekvensen och förbättra symptomen.

Dela dina tankar! Skicka ditt brev till redaktören till . Ange ditt namn och den stad och delstat där du praktiserar.