Denna stora retrospektiva kohortstudie utvärderade rifaximins inverkan på utfallet för cirrhotiska patienter som lagts in på sjukhus med hepatisk encefalopati (HE) (inte alla dekompenserad cirros).1 Det primära effektmåttet i denna studie var total överlevnad med sekundära effektmått som inkluderade återfall av hepatisk HE, utveckling av spontan bakteriell peritonit (SBP), hepatorenalt syndrom (HRS) och varicealblödning. Som författarna påpekar har det funnits flera studier som tittat på delar av denna studie, men som antingen hade små antal och/eller kort uppföljning och därför inte var tillräckligt starka för att kunna dra några definitiva slutsatser, särskilt när det gäller andra komplikationer som SBP och HRS.2 De fann att rifaximinbehandling hos patienter utan HCC var signifikant förknippad med förlängd total överlevnad och minskad risk för SBP, varicealblödning och recidiverande HE.
Och även om de övergripande primära resultaten bibehölls när studiekohorterna analyserades som helhet är det intressant att författarna fann en signifikant överlevnadsskillnad mellan patienter med hepatocellulärt karcinom (HCC) och icke-HCC-patienter, vilket ledde till ytterligare stratifiering av dessa två grupper med 18 månaders medianuppföljning.
Av de två HE-kohorterna hade majoriteten HCC (621 vs 421). Dessutom var 1-årsdödligheten 65 % i HCC-kohorten och det är troligt att dödsfall och de flesta leversvårigheter var HCC-relaterade.
Inallmänt är HCC inte en optimal population för att studera viktiga utfall om de inte har en stabil sjukdom, annars är det typiskt sett den begränsande faktorn där prognosen är beroende av HCC. Det är av denna anledning som många kliniska prövningar utesluter HCC-patienter om det inte är en cancerstudie.
Child-Turcotte-Pugh (CTP)-poängen skiljde sig inte signifikant mellan HCC- och icke-HCC-grupperna 54,3 % vs 55,1 % och förklarar därför inte skillnaden i dödlighet mellan de två grupperna.
Det är inte förvånande att överlevnaden i HCC-kohorten inte förbättrades eftersom rifaximin inte behandlar cancer. Om man skulle studera patienter med HCC i denna miljö skulle kohorten kräva stabil sjukdom och ingen progression under lång tid. Styrkan i denna studie ligger i kohorten som inte har HCC.
Om man tittar närmare på figur 2/box A för patienter som inte har HCC, blev skillnaden i överlevnad mellan de två grupperna mer uttalad efter 12 månader och var ganska signifikant under år 2, 3 och 4. Detta kan tyda på att rifaximins effekt på överlevnaden tar tid att manifestera och därmed kan snabbt progressiva processer (oavsett om det beror på HCC eller snabb takt i leversjukdomens progression) avtrubba effekten.
Rifaximin är till hjälp hos HE-patienter och, som denna studie antyder, potentiellt vid andra komplikationer av portal hypertension på grund av moduleringen av den intestinala mikrobiotan, som kan minska bakterietranslokation och endotoxemi. Det är dock ännu okänt om rifaximin har fördelar utanför HE.
Det är väl känt att mer dekompensation (eller högre CTP-poäng) är förknippat med sämre prognos. Det hade varit intressant att se separata data i olika sjukdomsgrupper. De med en enda dekompensation kan ha störst nytta av rifaximin, men de med flera dekompensationer kan ha en hög kortsiktig dödlighet och kanske inte ge tillräckligt med tid för att rifaximins effekt ska visa sig.
Det är inte orimligt att anta att eftersom HE är direkt förknippad med ökad sjuklighet och dödlighet, kan behandling av HE leda till det omvända. Minskad incidens av HE kan vara förknippad med förbättrad nutrition, rörlighet, följsamhet till mediciner och diet, minskade komplikationer som aspiration, sjukhusvistelser, sepsis etc.
Samt sett var detta en trevlig studie med som ger ytterligare data om att rifaximin kan vara förknippat med minskade cirrhotiska komplikationer och förbättrad överlevnad hos dem med HE. Framtida kliniska långtidsstudier behövs för att rikta in sig på personer utan HE och med eller utan annan cirrhotisk dekompensation, för att utvärdera om rifaximin kan minska risken för progression eller fördröja den initiala dekompensationen.