Dystoni

Dystoni är en mycket komplex, mycket varierande neurologisk rörelsesjukdom som kännetecknas av ofrivilliga muskelsammandragningar. Så många som 250 000 personer i USA har dystoni, vilket gör det till den tredje vanligaste rörelsestörningen efter essentiell tremor och Parkinsons sjukdom. Det är ett tillstånd som inte känner några ålders-, etniska eller rasgränser – det kan drabba små barn till äldre vuxna av alla raser och etniciteter.

Dystoni beror på onormal funktion av basalganglierna, en djup del av hjärnan som hjälper till att kontrollera samordning av rörelser. Dessa regioner i hjärnan kontrollerar rörelsens hastighet och smidighet och förhindrar oönskade rörelser. Patienter med dystoni kan uppleva okontrollerbara vridningar, repetitiva rörelser eller onormala ställningar och positioner. Dessa kan påverka vilken del av kroppen som helst, inklusive armar, ben, bål, ansikte och stämband.

Den exakta orsaken till dystoni är ännu inte känd men kan innebära förändringar i flera regioner i hjärnan eller i kommunikationen mellan dem. Dystoni kan vara ärftlig, förvärvad eller idiopatisk (ingen känd orsak). Ärftliga sjukdomar överförs genetiskt. Vid förvärvade former orsakas dystoni av skada eller degeneration i hjärnan (t.ex. efter en hjärnskada eller stroke) eller exponering för vissa läkemedel. Vid idiopatisk dystoni finns ingen identifierbar orsak och ingen strukturell skada eller degeneration i hjärnan.

Dystoni klassificeras utifrån tre huvudfaktorer: åldern då symtomen utvecklas, de delar av kroppen som påverkas och den underliggande orsaken.

Chansen att dystoni kommer att påverka flera delar av kroppen är i allmänhet kopplad till åldern då symtomen utvecklas. Ju yngre man är vid insjuknandet, desto större är chansen att symtomen sprids. Omvänt gäller att ju äldre man är vid debut, desto större är sannolikheten att sjukdomen förblir mer måttlig.

• Barndomsdebut – 0 till 12 års ålder
• Detaljdebut – 13 till 20 års ålder
• Detaljdebut hos vuxna – äldre än 20 års ålder

Klassificering av dystoni efter kroppsdel

Fokal dystoni

Fokal dystoni är begränsad till ett område av kroppen och kan påverka nacken (cervikal dystoni eller spasmodisk torticollis), ögon (blefarospasm), käke/mund/underansikte (oromandibulär dystoni), stämband (laryngeal dystoni) eller armar/ben (limb dystoni). Andra mindre vanliga typer av fokala dystonier kan orsaka ovanlig sträckning, böjning eller vridning av bålen (truncal dystoni) eller ihållande sammandragningar och ofrivilliga, vridande rörelser av bukväggen (bukväggsdystoni).

Fokal dystoni drabbar oftare personer i 40- och 50-årsåldern och kallas ofta för vuxendystoni. Kvinnor drabbas ungefär tre gånger oftare än män. I allmänhet klassificeras fokala dystonier som primära (idiopatiska) och är inte ärftliga.

Segmentell dystoni drabbar två eller flera delar av kroppen som ligger intill eller nära varandra. Upp till 30 procent av personer med fokal dystoni har spasmer i områden som gränsar till den primära platsen. En vanlig form av segmentell dystoni påverkar ögonlocken, käken, munnen och nedre delen av ansiktet.

Andra typer av dystoni inkluderar multifokal, som involverar två eller flera kroppsdelar som ligger långt ifrån varandra, hemidystoni, som påverkar halva kroppen, och generaliserad, som börjar med involvering i benen, men som generellt sett sprider sig till en eller flera ytterligare regioner i kroppen.

Dystoniklassificering efter orsak

Primär (idiopatisk) dystoni är det enda tecknet och sekundära orsaker har uteslutits. De flesta primära dystonier är variabla, har vuxen onse och är fokala eller segmentella till sin natur. Det finns dock specifika primära dystonier med debut i barndomen eller ungdomsåren som har kopplats till genetiska mutationer.

Majoriteten av primära dystonier med tidig debut, som kan uppträda under barndomen eller i tidig vuxen ålder, beror på mutationer i en gen som kallas DYT1. Denna gen har kartlagts på den långa armen av kromosom 9 vid 9q34.1. I cirka 90-95 procent av fallen börjar symtomen i en lem och sprider sig sedan till andra delar av kroppen. Denna form av dystoni har en genomsnittlig debutålder på 12 år och utvecklas sällan efter 29 års ålder.

DYT6-dystoni är en autosomalt dominant primär dystoni som har kartlagts på kromosom 8 (8p21q22). Den är mer sällsynt än DYT1-dystoni och har studerats i två mennonitiska familjer i USA. Hos nästan alla individer med denna form av dystoni börjar störningen på en initial plats men sprider sig till flera kroppsregioner, oftast lemmar, huvud eller hals. Allvarliga svårigheter med talartikulation har noterats.

Andra familjära primära dystonier som identifierats är DYT7, DYT2 och DYT4, som alla har noterats i specifika etniska grupper, främst av europeisk härstamning.

Sekundär (symtomatisk) beror främst på sekundära orsaker. Dessa inkluderar miljömässiga, såsom exponering för kolmonoxid, cyanid, mangan eller metanol; underliggande tillstånd och sjukdomar såsom hjärntumörer, cerebral pares, Parkinsons sjukdom, stroke, multipel skleros, hypoparatyreoidism eller vaskulära missbildningar; hjärn- och ryggmärgsskador; inflammatoriska, infektiösa eller postinfektiösa hjärnsjukdomar; och specifika mediciner.

Dystoni-plus-syndrom beror på icke-degenerativa, neurokemiska störningar i samband med andra neurologiska tillstånd. Dystoni-plus-syndrom inkluderar dopa-responsiv dystoni (DRD) eller Segawa-syndromet, rapid-onset dystonia-parkinsonism (RDP) och myoklonus-dystoni.

Heredodegenerativ dystoni resulterar generellt sett från neurodegenerativa sjukdomar där andra neurologiska symtom är närvarande och där ärftlighet spelar en roll. Dessa inkluderar många sjukdomar som vissa X-bundna recessiva, autosomalt dominanta, autosomalt recessiva och/eller parkinsonsyndrom. Ingår i denna kategori: X-linked dystoni-parkinsonism (Lubag), Huntingtons sjukdom, Wilsons sjukdom, neuroakantocytos, Retts syndrom, Parkinsons sjukdom och juvenil parkinsonism.

Dystoni feldiagnostiseras ibland som stress, en stel nacke eller en psykologisk störning. Störningens intermittenta karaktär kan få läkare att dra slutsatsen att en psykologisk störning antingen är den primära orsaken eller en bidragande faktor. Diagnosen är svår eftersom symtomen på dystoni liknar symtomen på många andra tillstånd och är så varierande till sin natur.

Dystoni uppstår initialt efter specifika rörelser eller uppgifter, men i avancerade stadier kan den uppträda i vila. Den påverkar vanligen samma grupp av muskler och orsakar därmed ett repetitivt rörelsemönster med tiden. Den utvecklas i allmänhet gradvis, med lokaliserade symtom som tyder på förekomsten av sjukdomen. Ögonirritation, överdriven känslighet för starkt ljus och ökad blinkning kan vara tecken på blefarospasm. Subtila ansiktskramper, svårigheter att tugga eller förändringar i talkadens kan tyda på oromandibulär dystoni. Kramper i handen vid skrivning eller trötthet vid gång eller andra manuella aktiviteter kan tyda på lemdystoni.

Dystoni är också varierande i sitt förlopp. För vissa patienter förvärras sjukdomen stadigt, för andra patienter planar den ut. För vissa stabiliseras dystoni i ett relativt lindrigt stadium och utvecklas inte vidare. Det avancerade stadiet kännetecknas av snabba och ofrivilliga rytmiska rörelser, vridande kroppsställningar, förvrängningar av bålen, onormal gång och i slutändan fasta kroppsdeformiteter.

Sjukdomen är vanligtvis inte förknippad med smärta, men den kan förvisso leda till smärta i de drabbade områdena. Cervikal dystoni kan vara särskilt smärtsam på grund av degeneration av ryggraden, irritation av nervrötter eller frekvent huvudvärk. Lämningsdystoni kanske inte orsakar smärta initialt men kan bli smärtsam med tiden. Okontrollerade muskelrörelser kan leda till att lederna försämras, vilket kan leda till uppkomsten av artrit.

De tidiga tecknen på dystoni är ofta milda, sällsynta och kopplade till en specifik aktivitet. Kontakta din läkare om du upplever ofrivilliga muskelsammandragningar.

Det finns inget slutgiltigt test för dystoni, men läkare kan ställa diagnosen genom att lära sig om symtomen och utföra en neurologisk undersökning. Ibland använder läkarna andra tester, till exempel en magnetröntgenundersökning av hjärnan, för att försäkra sig om att det inte är något annat som orsakar symtomen. För patienter med tidig dystoni eller de som har en drabbad släkting kan läkare föreslå genetiska tester.

Det finns inget botemedel mot dystoni och behandlingen är därför inriktad på att lindra symtomen. Det finns ett tredelat tillvägagångssätt för att behandla dystoni: injektioner med botulinumtoxin (botox), flera typer av läkemedel och kirurgi. Dessa kan användas ensamma eller i kombination. Mediciner och botox kan båda bidra till att blockera kommunikationen mellan nerv och muskel och kan minska onormala rörelser och hållningar.

Botulinumtoxin typ A utvecklades på 1980-talet. År 2001 godkände den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration botulinumtoxin typ B för behandling av cervikal dystoni. Forskarna skapade det nya läkemedlet efter att vissa patienter började utveckla resistens mot formen av typ A. Läkemedlet av typ B har milda till måttliga biverkningar som muntorrhet, dysfagi (sväljningssvårigheter) och matsmältningsbesvär.

Kirurgisk behandling kan övervägas om mediciner och andra behandlingar inte ger tillräcklig lindring och om symtomen påverkar livskvaliteten negativt. Huvuddelen av den kirurgiska behandlingen av dystoni är djup hjärnstimulering (DBS). Vid DBS-kirurgi implanteras en batteridriven stimulator som liknar en pacemaker i kroppen och ger elektrisk stimulering till de områden i hjärnan som är ansvariga för att orsaka dystoni-symtom. Stimuleringen till hjärnan justeras via fjärrkontroll för att uppnå lämpliga inställningar för varje enskild patient.

DBS har ersatt andra kirurgiska tekniker som stereotaktisk thalamotomi, pallidotomi och cervikal rhizotomi på grund av dess framgång och lägre risk för biverkningar. Fördelarna med alla operationer bör dock alltid vägas noggrant mot riskerna. Även om vissa dystonipatienter rapporterar betydande symtomreduktion efter kirurgi finns det ingen garanti för att kirurgi hjälper varje individ.

Nya metoder för behandling av dystoni inkluderar genterapi och transkraniell magnetstimulering. Genterapi kan vara ett framtida alternativ för patienter med ärftliga former av dystoni där en specifik gen tros vara inblandad. Genterapi för dystoni har dock ännu inte testats på patienter. Transkraniell magnetstimulering undersöks också som en icke-invasiv stimulering för att behandla dystoni. Hittills har den endast studerats i små kontrollerade försök för fokal hand- eller cervikal dystoni. Ytterligare undersökningar behövs.

För mer information om patientberättelser besök: https://www.dystonia.org.uk/pages/category/personal-stories Det finns också ett antal lokala, nationella och internationella stödgrupper som tar upp några av de problem och frågor som patienter och deras familjer kan ställas inför efter att en diagnos av dystoni har ställts.

• https://dystonia-foundation.org/living-dystonia/support/
• https://www.rarediseasesnetwork.org/cms/dystonia/Get-Involved/Patient-Advocacy
• https://www.dystonia.org.uk/what-is-dystonia
• https://www.thebraincharity.org.uk/how-we-can-help/social-activities/events/534-dystonia-society-support-group

Alex P. Michael, MD

Divisionen för neurokirurgi, Neuroscience Institute

Southern Illinois University School of Medicine

Viktigt – inkludera ansvarsfriskrivning:

AANS stöder inte några behandlingar, förfaranden, produkter eller läkare som nämns i dessa faktablad för patienter. Den information som tillhandahålls är en utbildningstjänst och är inte avsedd att fungera som medicinsk rådgivning. Den som söker specifika neurokirurgiska råd eller hjälp bör konsultera sin neurokirurg, eller hitta en i ditt område genom AANS:s online-verktyg Find a Board-certified Neurosurgeon (Hitta en styrelsecertifierad neurokirurg).